每日一练和核心考点速记执业护士
护理程序
护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的系列有目的、有计划的护理活动。
护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。其中，系统论组成了护理程序的框架。
护理程序分为5个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
护理评估贯穿于整个护理过程之中。
收集资料的目的有：
①为正确确立护理诊断提供依据；
②为制订合理护理计划提供依据；
③为评价护理效果提供依据；
④积累资料，供护理科研参考。
护理评估收集资料的方法主要有观察、护理体检、交谈(询问病史)、查阅4种。
护理评估收集资料的方法中，观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。
常用的观察方法有视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察4种。
护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。
护士在与病人进行交谈过程中，一般先从主诉、一般资料开始，引向过去健康状况及心理、社会情况等。
护理评估资料需要及时记录，应做到：
①收集的资料要及时记录；
②主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号；
③客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。
护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素4部分组成。
健康的护理诊断是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的......增强”“执行......有效”。
护理诊断的陈述采用PES公式陈述法，该公式包括P、E、S三个要素，其中P代表问题，即护理诊断的名称；E代表相关因素，多用“与......有关”来陈述；S代表症状和体征。
医护合作性问题是指由护士与医生共同合作才能解决的问题,多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
医护合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症:......”
护理诊断与医疗诊断的区别有:
①临床研究的对象不同;
②描述的内容不同;
③決策者不同;
④职责范围不同
护理诊断与医疗诊断的決策者不同,护理诊断的决策者是护理人员,医疗诊断的決策者是医师。
护理诊断与医疗诊断的职责范围不同，护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。
护理计划分为4个步骤进行，即设定优先次序、设定预期目标、设定护理计划、构成护理计划。
制订护理计划的步骤中，设定优先次序的排列顺序依次为首优问题ー中优问题一次优问题。
预期目标的陈述由主语、谓语、行为标准、条件状语4个部分组成。其中，行为标准是指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等。
实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。
护理效果的评价是评价中最重要的方面,确定病人健康状况是否达到预期目标。
护理目标实现的程度一般分为目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。
护理记录单书写时可采用PIO护理记录格式，其中，P代表病人的健康问题，I代表针对病人的健康问题所采取的护理措施，O代表护理后的效果。
选择题
1、对胆石症患者进行非手术治疗期间，发现绞痛频繁发作，逐渐加重，黄疸更显著，血压下降，脉搏细速而弱，腹肌紧张。此时护士应该（）
A.进一步观察其病情变化
B.解痉止痛
C.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
D.及时报告医生做好术前准备
E.给予抗生素预防感染
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D
做这类题目，需要鉴别医生扣护士的分工，所有的治疗措施都应该在医生指导下进行。胆石症患者进行非手术治疗期间，发现绞痛频繁发作，逐渐加重，黄疸更显著，血压下降，脉搏细速而弱，腹肌紧张，意味着患者在胆道梗阻的基础上出现胆管炎。护士需要及时报告医生做好术前准备。
2、夏柯(Charcot)三联征是指（）
A.腹痛、恶心，高热
B.恶心、腹胀、寒战
C.腹痛、腹胀、寒战高热
D.腹痛、黄疸、恶心
E.腹痛、寒战高热、黄疸
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E
当结石阻塞胆道继发感染引起急性胆管炎时，病人顺序出现腹痛、寒战高热、黄疸，此称夏柯(CharCot)三联征。
3、赵先生，行胆总管切开取石T管引流术。术后第3天，护士查房时发现T管无胆汁流出，病人诉腹部胀痛。首先应（）
A.用无菌生理盐水冲洗T管
B.检查T管是否受压扭曲
C.用注射器抽吸T管
D.准备T管造影
E.继续观察，暂不处理
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B
T管引流如胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，管道是否扭曲、受压。
4、患者，男，50岁，因胆总管结石合并胆管炎收住入院拟行手术治疗，术后需放置（）
A.胆囊造瘘管
B.胸腔引流管
C.T形引流管
D.空肠造瘘管
E.腹腔双套管
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C
T型引流管的护理：胆道手术患者，无论是行胆总管切开探查，还是胆道成形或重建手术，在手术结束时，绝大多数要在胆总管内放一根T型橡皮管，引流胆汁。其作用是：引流胆汁，减轻胆道内压力，使胆管缝合口顺利愈合，避免胆瘘;T型管在胆道内起支撑作用，避免形成胆管狭窄;T型管可作为检查和治疗胆管疾病的通道。
5、患者，女性，74岁，患胆囊炎胆石症，应给予（）
A.低蛋白、低盐饮食
B.高蛋白、低盐饮食
C.高脂肪、低盐饮食
D.高脂肪、低蛋白饮食
E.低脂肪、高蛋白饮食
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E
胆囊炎、胆石症病人应给予低脂、高糖、高蛋白、高维生素饮食。
6.女性，58岁，急性右上腹阵发性绞痛，伴寒战高热、黄疸，急诊行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，术后观察病人排便情况的最主要目的是（）
A.判断病人对脂肪消化和吸收的能力
B.判断病人肠道功能恢复情况
C.判断病人胆总管通畅情况
D.判断病人术后饮食恢复是否合适
E.及时发现病人有无胃肠道出血
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C
胆道手术后注意观察黄疸程度，消退情况，观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。
7、女，38岁，突发剑突下绞痛，伴寒战、高热、黄疸l天。
对该患者首选的辅助检查是（）
A.B超
B.X线腹部平片
C.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)
D.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
E.X线电子计算机断层成像(CT)
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A
胆道疾病首选B超检查。
8、关于T管护理叙述正确的是（）
A.下床活动时引流袋应高于腰部增多
B.T管阻塞时应加压冲洗
C.胆总管下段阻塞时引流量
D.正常胆汁色泽为深绿，较稀薄
E.T管造影显示通畅即可拔管
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C
下床活动时引流袋应低于引流管出口水平;引流量增多，提示下段梗阻;造影后必须立即接好引流2～3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。
9、患者，女，40岁，胆道手术后，T管引流2周，拔管前先试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察的内容是（）
A.饮食、睡眠
B.腹痛、发热、黄疸
C.大便的颜色
D.引流口有无渗液
E.神志、血压和脉搏
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B
拔管前先试行夹管试验，应着重观察有无胆总管梗阻、胆汁排出受阻表现，若有梗阻，患者可出现腹痛、发热、黄疸。
10、胆色素结石形成的最主要原因是（）
A.胆汁成分改变
B.胆道感染
C.胆道梗阻
D.葡萄糖醛酸酶增加
E.胆道内蛔虫残体留存
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B
胆道感染是胆红素结石形成的主要原因。在感染时胆道中的细菌释放出p-葡萄糖醛酸酶，使结合胆红素水解出葡萄糖醛酸，其游离胆红素与钙盐结合发生沉淀从而形成结石。
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