精准介入助肝癌患者绝地反击
近日，上海市公共卫生临床中心（医院南院）举办国家级继续教育项目“肝脏疾病影像诊断及介入治疗学习班”。该院介入科主任袁敏表示，近年来，肝癌发病率呈上升趋势，对于中晚期肝癌患者而言，需要精准介入治疗，也就是根据患者病灶的大小、位置、数目及肝功能情况，选择最佳治疗方案，使病人尽可能获得最大的临床获益。目前介入治疗已经显现良好的效果与预后，为患者带来新的希望。
“中晚期”并非“判死刑”
“我们常说的肝癌，指的是原发性肝癌，主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和肝细胞-胆管细胞癌混合型等类型。其中，肝细胞癌占90%以上。作为一种常见的恶性肿瘤，原发性肝癌起病隐匿、进展迅速，大多数患者确诊时已是中晚期，往往预后较差。”袁敏主任表示。
如果被诊断为中晚期肝癌，不少患者会错误地认为自己已经无法治愈，所以也不值得治疗。“但随着医学发展，越来越多的治疗手段综合应用于肝癌患者，中晚期肝癌完全可以得到治疗，并且拥有良好的疗效。”袁主任说，“临床研究证明，中晚期肝癌患者如果不进行治疗，放任肿瘤发展，很快就会进展为终末期肝癌，患者生存期少于3个月。但是，如果进行以介入治疗为主、辅以其他方法的综合治疗，约50%的中期肝癌患者生存期超过3年；对于晚期肝癌患者，有50%的机会生存期能超过1年。”
他认为，对于肿瘤治疗的理念也要不断更新。中晚期肝癌主要的治疗目标是控制肿瘤进展，延长患者生存期，提高生活质量。以介入手术为例，其创伤小、术后恢复快，对生活和工作的影响很小，可以显著提高患者的生活质量。因此，对于中晚期肝癌患者，治疗不仅是值得的，而且是必须的。
肿瘤被“杀死”或被“饿死”
袁主任表示，目前只有很小一部分中晚期肝癌患者适合手术治疗，而且手术切除后，复发转移率相对较高，这与术前可能已存在微小播散灶等有关。这些患者的肿瘤一旦复发，往往进展迅速，严重危及生命。所以，对于中晚期肝癌患者，目前国际上主要推荐经动脉化疗栓塞术（TACE）为主的介入治疗。
什么是TACE？“具体来说，它是肝癌介入治疗的一种。我们在患者大腿根部的股动脉进行穿刺，将细微的导管穿入，通过数字减影血管造影机（DSA）的透视引导，将导管送至肝内肿瘤部位，然后将抗癌药物、栓塞剂通过导管注入肝内肿瘤动脉。”袁主任说，“它不但可以直接杀死肿瘤细胞，而且还能阻断肿瘤血供，使肿瘤缺乏营养而‘饿死’，是目前中晚期肝癌的首选治疗方法。”
那么，哪些患者适合这种介入治疗？他介绍，不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除，但由于其他原因如高龄、严重肝硬化等而不能或不愿接受手术的患者等，都可以接受介入治疗。
“我们运用介入的方法，不仅能治疗那些无法手术切除的肝癌，对于那些需要进行肝肿瘤切除术的患者，也可以在术前先应用介入治疗，缩小肿瘤体积，有利于二期手术切除，同时能明确病灶数目、控制局部疼痛、出血，以及栓堵动静脉瘘。此外，有一部分患者因肿瘤较大、术后复发概率较高，可以在术后1个月左右进行术后预防性介入，杀灭可能的残留活性病灶，降低复发概率。”袁主任介绍，“经过TACE治疗后的患者，如果病灶稳定，没有明确的活性病灶，定期复查即可。如果复发，或治疗后病灶有残留活性，或者病灶有进展，需要重复TACE治疗，2次TACE治疗间可相隔6周～8周，也可以视实际情况，适当延长治疗间隔时间。”
当然，并非所有中晚期肝癌患者都适合介入治疗。袁主任提醒，若患者合并严重的心、脑、肺等重要脏器疾病，以及肝功能分级为C级或全身情况（PS）评分≥3分，就不适合介入治疗。
“狙击步枪”+“机关枪”
目前，原发性肝癌治疗后的高复发率是困扰患者和医生的难题之一。为进一步减少肝癌患者复发的可能性，上海市公共卫生临床中心为严格筛选后的肝癌患者实施“肝癌射频消融+TACE”的双介入联合手术，并积累了丰富的临床经验。
袁敏主任介绍，所谓射频消融，就是在B超或CT的影像引导下，将一根铅笔芯粗细的射频针穿刺入癌症病灶内，将肿瘤周围0.5厘米～1.0厘米范围内的正常组织连同肿瘤病灶一起加热至一定的温度，从而将肿瘤彻底灭活；同时，配合经肝动脉化疗栓塞联合应用，可以避免遗漏CT、磁共振等术前影像无法检出的微小病灶，有效减少术后复发的概率。
“射频就像狙击步枪一样做到精确、一枪致命地消灭肿瘤，而TACE相当于机关枪，将可能存在的其他微小病灶扫射歼灭，达到彻底灭活肝内肿瘤病灶的目的。”袁敏主任解释，“对于严格筛选的小肝癌病例，我们可达到和外科手术切除相同的治疗效果。而与开刀相比，双介入手术具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低、痛苦小等优点，术后次日即可下床正常活动，3天即可出院。”
但是，袁主任提醒，双介入手术看似简单，其实对实施手术的医生来说，难度较高。“除了需要同时具备CT、B超、磁共振等影像知识，能准确判断病灶位置之外，还要确保穿刺中射频电极针准确送达病灶的中心位置。只有这样，才能保证手术成功。因此，要开展双介入手术，医生必须同时熟练掌握DSA介入和超声介入两种手术技巧，两者缺一不可。”他说。
专家名片
袁敏副主任医师上海市公共卫生临床中心（医院南院）介入科主任，中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会青年委员，上海市介入学组委员，上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员。擅长原发性、转移性肝癌肝癌的影像诊断及介入治疗；经皮椎体成形术；阻塞性黄疸的经皮胆道引流（PTCD)及胆道支架治疗；子宫肌瘤的介入栓塞治疗；CT、X线及超声引导下经皮穿刺活检和介入治疗等。
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