胆管损伤与损伤性胆管狭窄修复的有关问题
王曙光医院全军肝胆外科研究所重庆
（王曙光，男，年生，医学博士，教授、主任医师。主要从事肝胆胰外科临床与基础研究，重点研究肝胆管结石、胆管狭窄及胆道恶性肿瘤。）
摘要
胆管损伤与损伤性胆管狭窄处理不当将引发反复胆管炎、肝胆管结石形成、胆汁性肝硬化等严重后果。本文论述了影响胆管损伤及狭窄修复疗效的因素、修复的原则、修复或重建时机及方式和技术。认为损伤局部无明显炎症且胆管壁缺损小于2cm,应力争对端吻合修复，如缺损大于2cm，应进行胆管空肠吻合重建。胆管壁上壁缺损过多而下壁连续性完整，可利用带蒂脐静脉瓣或带蒂空肠壁浆肌瓣或胃壁浆肌瓣进行修复。损伤局部充血水肿严重者应行损伤胆管充分外引流，择期修复或重建。肝叶或肝段肝管狭窄并伴有肝组织萎缩可行肝叶或肝段切除。强调显露并解除肝门胆管高位狭窄是修复成功的关键，而肝Ⅳb段切除能够充分显露左右肝蒂，有助于切开左右肝管及二级肝管，是显露高位狭窄胆管的良好方法。
损伤性胆管狭窄是肝胆外科临床常见而复杂的严重问题，常常发生于腹腔镜甚至传统开腹胆囊切除术中直接损伤肝门或肝外胆管，发生率为0.2%～1.1%[1-2]，胃肠及胰腺手术中如解剖结构不清或处理失当也时有发生。近年来一些微创疗法如胆道内镜治疗、门腔静脉系统支架置入分流（TIPS）、肝动脉栓塞化疗等介入治疗后因直接破坏了胆管壁的完整性或破坏了胆管的血运，也可发生肝内胆管狭窄。由于胆管损伤严重或损伤后修复失败，常常于半年至两年内发生胆管狭窄。狭窄发生后，特别是多次手术失败，往往引起胆道系统特别是肝内胆管结石形成、反复胆管炎发作，可导致肝脏萎缩和增生、胆汁性肝硬化，将制约彻底性外科治疗的远期效果、严重者需要进行肝脏移植[1]。因此，及时正确处理胆管损伤和损伤性胆管狭窄对胆管损伤病人的预后是外科临床医师面临的重大问题。
1.影响胆管损伤及狭窄修复疗效的因素
损伤发生后胆管局部及全身情况等很多因素均会影响胆管损伤修复的治疗效果，包括胆管损伤确认的时间、损伤程度、损伤部位高低、修复技术与修复材料、胆道修复或重建的次数以及肝功能和全身状况等。术中胆管损伤后及时发现，因局部炎症轻微，全身状况稳定，选择恰当方式修复或胆道重建后，往往能够取得满意的修复效果。而术后数日或数周才确认的胆管损伤，往往合并胆道梗阻、胆漏、胆汁性腹膜炎、全身性感染以及电解质和酸碱平衡紊乱等，再手术时因胆管损伤局部充血水肿严重，全身状况不良，难以得到及时彻底性修复或胆道重建，常常发生胆管损伤后狭窄。胆管损伤的程度对是否发生狭窄具有根本性影响。经验表明小于胆管周径1/3的锐性损伤，通过恰当微创缝合，必要性导管支撑，一般不易发生胆管狭窄。而超过胆管周径1/3的损伤、完全横断性损伤、甚至大范围胆管缺损，手术修复的难度明显增大，术后再狭窄的机率显著增加。胆管损伤位置的高低也是修复或重建手术后胆管再狭窄发生的重要因素。胆总管肝总管损伤修复后发生再狭窄的机率相对较低，而肝门分叉部胆管的损伤，修复或重建后发生再狭窄的机会较高。需要强调的是，胆管损伤后需要有丰富胆道外科经验的医师进行修复或胆道重建，因胆道外科技术原因或修复方式不当造成的反复手术失败是造成彻底性外科治疗疗效不佳的重要原因。修复或重建手术中应足够修除不健康胆管壁组织或纤维疤痕，并避免对健康胆管造成二次损伤。再手术中损伤胆管壁血供、因电切电凝造成的二次胆管损伤、用传统丝线进行缝合导致的过度组织反应以及修复局部组织张力过高等，均是导致术后胆管再狭窄的重要因素。
2.胆管损伤与狭窄修复的原则
胆管损伤及损伤后狭窄修复或胆道重建总体上应当遵循解除狭窄和通畅引流的原则。在这一总原则指导下，应在病人胆管损伤局部状况和技术条件允许的情况下，尽可能恢复胆道生理通道和Oddi括约肌功能，力争在胆道并发症如肝胆管结石形成、胆道广泛纤维化等发生之前进行损伤修复或胆道重建[3]。临床研究表明，胆管损伤后对端吻合修复与胆肠吻合重建相比，术后再狭窄发生率相对较高[2]。因此，不应在胆管壁缺损过长情况下勉强进行胆管对端吻合修复，以免吻合口张力过大导致局部血循环不良，诱发纤维组织过度增生而发生术后再狭窄。由于损伤修复时可利用胆管长度极其有限，不应为力求胆管对端吻合保留胆管足够长度而对受损胆管修剪不彻底。残留受损胆管壁附近胆管上皮细胞处于激活状态，可分泌大量诱发炎症反应和纤维母细胞活化的生物因子，是发生纤维组织过度增生和术后再狭窄的主要因素，这种情况在胆管电凝电切损伤修复时最为多见。修复或重建胆管过程中应采用微创吻合技术，即保护胆管壁血供、粘膜对粘膜吻合、以及微创和低组织反应缝线的应用。
3.损伤及损伤性狭窄修复的时机
有关胆管损伤及狭窄修复的时机一直存在着争论。传统认为损伤后2-3个月进行修复，便于急性及亚急性炎症消退后进行彻底性外科治疗，但缺少前瞻性对比研究的证据。医院通过动物实验研究和大宗病例回顾性研究表明，长时间的胆道梗阻导致肝脏及胆道系统发生不可逆转的损害，破坏胆道系统内环境，引发胆管系统局部及全身的病理变化，从而导致修复手术时很难得到管壁组织健康、口径适合、血供良好的胆管，不可避免的引起术后胆管再狭窄，从而导致手术失败，而一个月内进行修复与三个月后进行修复相比，再狭窄发生率降低、手术成功率明显提高[4]。近年来，随着胆道外科理念和技术的进步及缝合材料的改进，在局部炎症得到控制的条件下尽早进行胆管损伤及狭窄的修复已在很多临床学者中取得共识。术中发现的胆管损伤，由于此时局部炎症反应轻微，运用正确的方式和技术进行修复或重建，往往可以满意的修复效果。术后发现的胆管损伤，不应笼统地等待3个月后修复，而应根据是否有胆漏、胆汁性腹膜炎及全身炎症反应等确定手术时机。病人无胆漏及腹膜炎如胆管横断结扎伤，可立即进行再手术修复或胆道重建。如存在胆漏但无腹膜炎及全身炎症反应，再手术时如损伤局部充血水肿轻微，也应进行彻底性修复或重建。如胆漏、胆汁性腹膜炎及全身炎症反应明显，胆管损伤局部充血水肿严重，应避免彻底性修复或胆道重建，通过超声或CT引导下穿刺引流或手术引流，待局部和全身炎症反应消退后择机进行修复或胆道重建。炎症消退的时间取决于引流的效果，理想情况下2个月内即可达到修复或重建的要求。
4.胆管损伤和狭窄修复的方式与技术
胆管损伤和损伤性狭窄的修复方式主要取决于胆管损伤的伤情，包括损伤的部位与程度、发现损伤的时间和损伤局部炎症反应情况。应结合影像学如MRCP、引流管造影、ERCP等检查，术中探查明确是主肝管或副肝管、肝总管或胆总管的损伤，是锐性损伤或电凝损伤，是部分损伤或完全横断伤，同时还应明确胆管缺损的长度及损伤局部充血水肿是否严重，在临床资料充分的情况下对胆管损伤伤情与分型做出精准判断[3,5]。
术中及时发现胆管损伤并以恰当方式即时进行修复，是保证远期优良效果的最佳时机。对于术中发现的小于胆管周径1/3的损伤，修剪除不健康胆管壁组织后可以5-0PDS或6-0血管缝线间断缝合修复,一般不会发生胆管狭窄。如为横断伤,确认胆管壁缺损2cm,原则上以对端吻合为主要修复方式，应将两断端稍加游离,保护好沿胆管两侧走行的3、9点钟动脉,用5-0PDS或6-0血管缝线，后壁可连续缝合，前壁间断缝合。为减轻吻合口张力，可切开十二指肠侧腹膜，以充分松解胰头和下段胆管。吻合口无张力情况下可不放置支撑管。如吻合口张力过大或血运受到影响，可另置口径适宜的T管以短臂支撑吻合处，支撑时间6-9个月,甚至1年。如胆管壁上壁缺损过多而下壁连续性完整，可利用带蒂脐静脉瓣或带蒂空肠壁浆肌瓣或胃壁浆肌瓣，以5-0PDS缝线连续缝合进行修复[6,7]。利用自体组织进行修复时应放置T型管支撑，以避免修复组织改建过程中纤维过度增生影响管腔通畅，支撑时间6个月甚至1年。如胆管横断并缺损2cm（修剪损伤上下胆管不健康胆管壁后可能缺损3cm），不应勉强进行对端吻合修复，而应进行胆管空肠Rous-en-Y吻合重建。特别强调胆肠吻合时应修除不健康组织至正常胆管，以5-0PDS缝线后壁连续或间断缝合，或以5-0或6-0血管缝线后壁连续缝合并前臂间断缝合。放置T型管或支撑管的目的是修复后支撑以保证组织改建过程中管腔狭窄、减低胆道内压力防止胆汁渗漏、以及通过T型管窦道胆道取出胆管内残石。如无上术需求，可以不放置T型管或支撑管。长时间留置胆道引流管的病人不仅无法避免因技术或病人自身原因而胆道再狭窄的发生，并且在引流管周围胆管壁伴有明显纤维瘢痕增生，且往往依附引流管周围产生大量色素性结石。需要放置T型管或支撑管时，引流管外径应略细于胆管口径以免压迫胆管壁导致缺血性狭窄。同时，因肝素能够减少胆红素结晶聚集，应以每毫升生理盐水加入单位（1支）肝素溶液每周对引流管进行冲洗。如缝合满意且无胆汁渗漏，可不放置支撑管，否则宜放置口径适宜的支撑管。
术后发现的胆管损伤，损伤平面以上胆管是否扩张并不是决定修复时机与方式的关键因素，而应取决于损伤局部炎症程度和腹腔及全身感染情况。术后早期发现的胆管损伤，特别是损伤以上胆管已结扎或夹闭，腹腔内无胆汁渗漏，损伤局部无明显炎症反应，可及时按上述术中发现胆管损伤的方式进行修复或重建。如损伤局部充血水肿严重、合并胆漏胆汁性腹膜炎甚至全身性感染，不应进行彻底性修复或重建，应清除腹腔胆汁，损伤胆管充分外引流，待局部炎症完全消退后择期进行修复或重建。择期修复时损伤局部往往纤维组织增生明显，胆管壁挛缩，狭窄平面常常较损伤平面高，为修复带来困难。手术中应充分分离粘连，暴露狭窄上下胆管，必要时应降低肝门板以充分显露狭窄以上胆管。如为环形成狭窄、或纤维化狭窄胆管小于2cm，可切除狭窄段胆管并进行对端吻合修复。狭窄切除后如缺损大于2cm，则应进行胆管空肠吻合重建。纤维增生疤痕修除后前壁缺损而后壁连续性较好者，可利用自身组织如带蒂脐静脉瓣、带蒂空肠壁浆肌瓣或胃壁浆肌瓣、以及残余过长的胆囊管壁进行缺损修复。对于单纯右肝管或变异的右后肝管损伤而左肝管与肝外胆管连续性完整的病例，医院的经验是不必将损伤的右肝管或右后肝管与左肝管或肝总管整形，以免因手术后再狭窄而累及左肝，而应针对右肝管或右后肝管行肝管空肠吻合或肝肠吻合。
胆管损伤修复或重建后再狭窄的处理较为复杂，病人多经过多次手术，反复发作胆管炎、常常合并肝叶或肝段萎缩或增生，甚至胆汁性肝硬化胆源性门静脉高压，狭窄位置往往很高，为彻底性外科治疗带来极大挑战。此类病人术前应充分进行影像学评估，确认狭位置及左右肝管及分支受累情况，是否存在肝叶或肝段萎缩及增生等。手术中应充分显露肝门部胆管，明确狭窄范围，探查左右肝管及二级肝管开口，以确定修复或重建的方式。对于一侧肝叶或肝段肝管狭窄并伴有肝组织萎缩而对侧肝管正常的病例，可考虑行肝叶或肝段切除，多能够获得理想的远期疗效。无明显肝叶或肝段萎缩者，常常需要进行胆肠吻合进行重建。探查过程中应结合影像学检查每一支肝管开口。由于右后肝管变异较为常见，单独汇入肝外胆管，是腹腔镜胆囊切除中经常发生的损伤，由于局部纤维增生及粘连，术中容易遗漏。手术中对狭窄的主要肝段肝管遗漏是手术失败的重要原因之一，术中应仔细确认二级肝管是否存在狭窄。显露出肝门狭窄肝管后，应修剪除不健康胆管组织并剔除重建胆管处周围的瘢痕，直至肉眼观察胆管黏膜正常且胆管壁有新鲜出血。沿胆管方向纵行切开狭窄以上肝管，并以5-0或6-0血管缝线进行胆管整形，形成较大的共同开口，以便于胆肠吻合重建。
5.高位胆管狭窄的显露
胆管狭窄特别是高位狭窄修复或重建成功的关键为能否充分显露狭窄以上胆管。多次胆道修复手术失败的病例常常存在高位胆管狭窄和尾状叶及肝IVb段的增生。合并胆汁性肝硬化门静脉高压者肝门区常常有较多侧支循环形成，通过肝十二指肠韧带途径解剖高位狭窄胆管存在极大困难。此种情况下可通过多促特殊方法显露高位狭窄的胆管。如肝IVb段增生不明显，可通过降低肝门板途径显露高位扩张的胆管。如肝门周围肝组织增生显著，通过降低肝门板仍不能充分显露高位狭窄胆管时，可以考虑行肝中裂劈开或切除围肝门部分肝组织以显露肝门胆管。肝Ⅳb段切除能够充分显露左右肝蒂，有助于切开左右肝管及二级肝管，并有利于解除肝门周围增生肝组织对胆肠吻合口的挤压，是显露高位狭窄胆管的良好方法。此外，还可经肝圆韧带裂途径显露左肝管，通过切开左肝管并沿左肝管向右侧切开右肝管，也是暴露高位狭窄的常用方法。
6.其它应注意的问题
胆道重建时切忌胆管十二指肠吻合,由于十二指肠经常有逆蠕动,肠内容的返流刺激,容易诱发吻合口纤维组织增生及硬化性胆管狭窄。传统上胆管空肠Roux-en-Y型吻合时，空肠盲襻长度往往采取40cm，实践表明仍有不少胆管炎发生的病例，目前主张空肠盲襻长度应50至60cm，过短则易发生反流性胆管炎。另外，一般认为，空肠盲襻置于结肠后较结肠前引流效果更好。
肝段或肝叶过度增生常常影响胆道的通畅性。医院在治疗损伤性胆管狭窄时观察到，伴有明显肝IV段和（或）肝V段以及尾状叶增生的病例，胆肠吻合后仍反复出现胆管炎发作，手术探查证实胆道引流通畅，无显著狭窄存在，胆汁引流不畅源于增生肝组织外压胆管所致，此种情况我们称之为肝段增生后胆道瘀滞综合症。手术中切除吻合口周围增生肝组织，解除胆道外压因素，有助于胆道通畅，减少术后胆管炎的发生。
临床病理学研究表明，电切电凝胆管时除肉可见的胆管损伤边界外，显微镜下存在5mm损伤范围。因此，电切电凝造成的胆管二次损伤是再狭窄不可忽视的因素。切开胆管时应避免用电切或电凝，甚至包括超声刀。应使用刀片切开或剪开胆管壁，对于胆管壁活动性出血，应使用6-0血管缝线缝扎止血，最大限度地减少导致纤维组织增生的因素。
参考文献（略）
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