第十九篇对急性化脓性胆管炎必须及早干预
胆汁病与现代生活方式密切相关，是胆道系统常见病形成的重要原因和唯一途径，其表现形式为胆囊炎（慢性）、胆石症、胆固醇息肉等，起病原因与生活规律、饮食习惯、食物结构、精神因素直接相关，这些不良刺激反复作用于机体并长期得不到有效的纠正，就会导致胆道系统出现功能障碍，使胆汁的成分、物理性状及胆液循环的动力学过程发生病理性改变（病理性胆汁形成），即为胆汁病。
临床中，作为胆汁病常见的合并症之一，急性化脓性胆管炎（又名急性梗阻性化脓性胆管炎）是因胆道系统自身严重感染所致。黑龙江省名老中医、医院院长高凤岩教授郑重告诫说，本病发病急骤，病情进展快，除具有腹痛、寒战高热、黄疸等“三联症”外，还易出现休克、中枢神经系统等受抑制表现，乃至危及生命，因此必须引起高度重视。
高凤岩教授介绍说：在我国，引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因依次为胆管结石（76-88.5%）、胆道蛔虫（22.6-26.6%）、胆管狭窄（8.7-11.0%）以及胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎等。胆道系统相关手术及其他创伤性操作，如胆总管下端病变切除、胆肠吻合术后，经T管造影或经皮经肝胆道穿刺术后亦可引发此病。酿成化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌以及厌氧菌。若发生混合感染时，病况将更加凶险。
急性化脓性胆管炎的临床表现有哪些？高凤岩指出，此病初期畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛之处依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝内胆管梗阻可不出现黄疸。神经系统症状主要为神情淡漠、神志不清、嗜睡、甚至昏迷，合并休克时可产生躁动、谵妄等。体格检查时，病人体温常持续升高至39-40℃，或者更高。脉搏快而弱，达次/分以上，血压降低。患者多呈急性重病容，常伴神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。
在实验室检查的主要指标中，白细胞计数明显升高，多大于20×/升，中性粒细胞亦呈增高的态势，胞浆内伴有中毒颗粒。同时，血小板计数降低，最低可达（10-20）×/升，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功能有不同程度的受损，且有低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较普遍，特别是在老年人合并休克者，表现更甚。高教授认为，影像学检查以B超最为实用，可在床旁进行，能及时了解患者胆道梗阻的部位和病变性质、肝内外胆管扩张等实际情况，这对诊断很有帮助。若需要形态学上进一步详查，可待病人一般情况允许时，再行CT、核磁等项检查。
急性化脓性胆管炎的病因是胆道系统急性梗阻造成的，局部脓汁及其他被滞留的物质得以引流的唯一途径是紧急手术，以解除胆道“瓶颈”问题，及早而有效地降低胆管内压力。高凤岩说，临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低、病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳，说明只有重新通开受阻的胆管，才能控制住胆道感染，为飞速发展的病情“踩刹车”。
当然，对不同情况的患者需要不同对待。程度较轻的病人，可采取非保守疗法，如联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供，包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素和维生素，必要时应用血管活性药物；还应改善通气功能，纠正低氧血症等，以改进和维持各主要脏器功能。这些方法既是治疗手段，又可作为术前准备。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，就必须行紧急手术。对于仍有休克者，也须在抗休克的同时施行手术。
单位名称：医院
出诊专家姓名：高凤岩
