霍枫教授:既往认为

医源性是造成继发性胆管狭窄的主要原因,且手术造成的胆管狭窄最为常见(70%~80%)

“介入治疗可暂时改善继发性胆管狭窄患者的胆汁引流状况,但不能改变胆管狭窄的病理学状况,因此,治疗应以手术为主,介入为辅”——霍枫

张洪义教授:继发性胆管狭窄病因很多是医源性的,如手术后引起的狭窄手术是外科传统技术,而随着影像学技术的发展、导管的改进和材料的进步,外科逐渐受到内科、介入科和微创科的挑战,因此,外科医生应一手拿手术刀,一手拿导管,进行综合治疗,尽量减少创伤,保留患者的肝脏功能

辩手:第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 王曙光;广州军区广州总医院 霍枫

霍枫教授:对于有瘢痕形成的胆管癌黄疸胆管狭窄再次手术方式的选择,黄志强院士曾提出,一定要注意显露出有正常结构的胆管进行重建,否则,再狭窄概率很高

■ 专家观点对对碰

郑树国教授:肝移植胆道重建与胆管损伤的情况不同,前者的胆管是正常的,可以不放置支架;而后者存在局部炎症、水肿等病理情况,不放置支架是不安全的一旦出现胆汁漏出和淤积,将可能是出现再狭窄的重要原因

主张手术治疗的论据如下:

1.众所周知,继发性胆管狭窄的病理基础是胆管壁纤维化、瘢痕形成、管腔狭窄甚至闭塞,介入支架治疗可暂时改善胆汁引流状况,但不能改变胆管狭窄的病理学状况,且3~6个月后再狭窄率很高;而手术处理、切除或旷置狭窄部位瘢痕组织,在正常胆管结构区域进行胆肠重建,则避免了纤维瘢梗阻性胆管炎痕的影响,可获得永久性满意疗效

支架的置入途径包括内镜或经皮穿刺胆管置入,且支架种类多样,包括塑料支架、可膨式金属支架、覆膜支架及药物洗脱支架等与手术相比,介入治疗具明显优势:① 梗阻部位清晰可见;② 操作时间短;③ 无须麻醉,患者创伤小;④ 术后早期并发症少;⑤ 对于高位胆道梗阻优势尤其明显,可不伤及肝门;⑥ 患者住院时间缩短;⑦ 患者的生活质量大大提高

郑树国教授:请问正方,多数胆管狭窄修复效果不满意,在此种情况下,是否需要放置支架?放置多长时间?放置支架意味着什么?

目前,外科治疗有两个极端化趋势,其一,遇到狭窄就手术,认为手术刀可解决一切问题;其二,无论什么情况的狭窄,都用介入来解决

2011年9月7-11日急性梗阻性胆管炎,中国外科周在北京国家会议中心举行此次大会包括了胰腺、内分泌、结直肠肛门、胆道、肝脏、疝与腹壁、腹腔镜内镜、脾与门静脉高压、移植、实验外科、营养、外科感染与危重症等多方面内容关于继发性胆管狭窄的处理第三军医大学的王曙光教授、广州军区广州总医院的霍枫教授与空军总医院的张洪义教授、第三军医大学西南医院的郑树国教授展开了激烈的辩论

张洪义:介入治疗创伤小,风险低

2.长期放置支架易形成胆泥和絮状物,并易滋生细菌;而胆肠吻合黏膜完整,胆汁流体力学满意,可最大限度减少胆泥、絮状物形成

外科医师培养:开放→腔镜 vs 腔镜→开放

就治疗方法而言,临床上多采取手术治疗近年来,包括金属支架、塑料支架及内胆管阻塞性黄疸镜下或经皮经肝胆管引流(ptcd)球囊导管扩张术等介入治疗的开展日益增多然而,支架的应用仍存在一些弊端,如,对于良性胆道狭窄,使用金属支架将可能导致胆管增生等严重后果,从而进一步加重胆管狭窄虽然部分患者使用塑料支架取得了较好的效果,但长期放置塑料支架,也可能出现胆管壁增生和胆管结石等不良反应

■ 反方观点

“介入治疗是用最微创的治疗去除病灶,并最大限度降低风险支架种类及置入途径多样,创伤小,不良反应少,患者生活质量高,与手术相比优势明显”——张洪义

霍枫:治疗应以手术为主,介入为辅

解放军总医院董家鸿教授:目前,对于多数胆管狭窄,胆肠吻合是首选治疗方法;对于精准、重肝外胆管内径建满意的胆肠吻合,可以不放置支架;但对于不理想的胆肠吻合或胆道内有残留病变及将来有可能通过t型管窦道处理者,须放置支架若仍用手术解除狭窄,将再次造成创伤;而在发生医源性胆管狭窄后,患者对手术非常恐惧,常辗转多家医院治疗,从而造成漫长的求医过程此外,手术风险高、创伤大、并发症多,且50%~60%的患者会出现再狭窄,严重影响其生活质量

3.介入支架尤其是金属支架的长期压迫,可使胆管壁发生慢性炎症、溃疡甚至黏膜毁损;而手术可避免这些问题

精准肝胆外科的理念核心是精准评估、治疗并减少并发症发生,即用最微创的治疗去除病灶,保持脏器功能

辩手:空军总医院 张洪义;第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 郑树国

继发性胆管狭窄应肝外胆管扩张的原因介入治疗

继发性胆管狭窄是由于损伤、炎症、缺血或医源性因素等致使胆管壁纤维化、瘢痕增生、管腔狭窄甚至闭塞其治疗应以手术为主,介入为辅,且手术方法和技巧的总体原则应为,胆肠重建、精准吻合、避免支架(长期放置支架使吻合口再狭窄几率大大增加)和注重细节

手术的效果与两个因素有关:① 手术时机,原则上应适时进行早期修复;② 手术方式(胆肠吻合、肝切除、肝移植)的选择,应注意手术的细节,如精准吻合、重视缝线、保证血供、避免支架等

更多阅读:

继发性胆管狭窄是良性胆道疾病(例如肝胆管结石、医源性胆道损伤等)常见的病理现象在2000年至2004年间,西南医院共诊治529例肝胆管结石患者,其中存在继发性胆管狭窄的患者占71.8%;且超过90%的医源性胆管损伤患者存胆管结石梗阻在胆管狭窄

王曙光:支架弊端多 支持手术治疗

(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,欢迎转载,但请务必注明出处,否则将追究法律责任本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们)

虽然在一些医院中,介入治疗胆管狭窄取得了一定的成绩,但其远期效果仍有待观察因此,对于继发性胆管狭窄,目前仍推荐手术治疗

支架种类多,植入方式多样,优势明显

霍枫教授:既往认为,对于吻合口比较大、吻合效果满意的患者,通常不放置支架;而随着活体肝移植的开展,胆肠吻合技术的完善,观念已逐渐被改变但对于胆管壁结构正常、按精准胆道外科方式、使用可吸收单股缝线的病例肝外胆管损伤,可以不放置支架

郑树国:外科治疗应避免极端化

“外科治疗应尽量避免两个极端化趋势对于医源性继发胆管狭窄,介入治疗风险更小”——郑树国

当然,支架也存在取出、病变部位再狭窄和支架堵塞等问题但随着技术的不断改进,许多支架易于放置和取出,还有各种可吸收支架的出现,将大大减少放置后的不良反应而对于支架堵塞,可通过取出支架、扩张球囊或冲洗等手段方便地解除,避免较大的手术创伤

继发性胆管狭窄应手术治疗

“支架存在弊端,介入治疗远期效果有待观察,继发性胆管狭窄推荐手术治疗”——王曙光

研究显示,介入治疗与手术远期疗效相当但因多数继发性胆管化脓性胆管炎的护理狭窄为医源性原因所致,有引起医疗纠纷的隐患,再手术风险较高,而采用介入治疗可在一定程度上减少纠纷的发生且对于局部状况较差(如严重的炎症)及全身状况欠佳(如高凝、重要器官功能差等)的患者,选择介入治疗更为适宜因此,当发生继发性胆管狭窄时,应先介入、失败后再手术治疗

王曙光教授:对于狭窄平面不是非常高、梗阻明显、没有结石等复杂问题的患者,在狭窄解除后,没有必要放置支架;但如果肝内有复杂情况,或采取生物材料进行修复时,考虑到组织成分来源不同,为防止其他类型的组织出现塌陷,则有必要放置支架

■ 正方观点

转载请注明：http://www.xohku.com/jbzd/627.html