胆管内乳头状黏液性肿瘤三例
胆管内乳头状黏液性瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasmofthebileduct，IPMN-B），是指胆管内皮发生的以分泌黏液或胶冻样液为特异性临床表现的一种肿瘤样病变。从年开始，WHO消化系统肿瘤分类中将其作为一组独立的疾病[1]。既往诊断黏胆症、分泌黏液的胆管癌、肝脏黏液性囊性肿瘤中，部分可能属于IPMN-B。IPMN-B较少见，大部分属于良性肿瘤，少部分有恶变倾向。术前或者术中诊断存在一定的困难，给正确制定治疗方案带来一定的影响，且易造成误诊。本文通过复习3例胆管乳头状黏液性肿瘤的临床资料，仅供临床参考。
病例
病例1，女，47岁，年4月25日因“黄疸1个月”入院。既往年因胃溃疡接受胃大部切除术（毕II式）；年接受胆囊切除、左肝部分切除、胆总管探查取石、T管引流术；入院检查：白细胞5.21×/L、谷丙转氨酶U/L、谷草转氨酶U/L、总胆红素53.7μg/mL、直接胆红素31.3μg/mL、谷氨酰转肽酶.9U/L、碱性磷酸酶.4U/L、消化道肿瘤六项阴性。上腹CT和MRI+MRCP均提示：肝内胆管扩张，右侧肝管最宽处2.0cm，左肝管广泛扩张（最宽处2.5cm）且肝实质萎缩，肝外胆管明显扩张，最宽处3.0cm，下段壶腹部开口增宽；未见明显实质性占位性病灶（图1）。患者肝内外胆管重度扩张，高度怀疑壶腹周围肿瘤病变。做好充分术前准备、患者及家属知情同意后决定行再次胆总管探查：术中见胆总管内大量胶冻样黏液，左肝管起始部有绒毛状新生物，行胆道镜检查未见胆总管末端实性占位病灶，胆管下端通畅。术中考虑左肝管乳头状黏液性瘤致肝内外胆管扩张，决定行左半肝切除、胆总管切开，T管引流术。术后病理组织镜下可见乳头状排列上皮组织，组织之间可见黏液，未见卵巢样组织（图2），诊断为胆管乳头状黏液瘤。随访1年，未见症状复发及肿瘤复发。
病例2，女，57岁，年10月14日因“无痛性进行性黄疸3周余”入院。既往有胆道蛔虫史，糖尿病史，具体时间不祥，年因卵巢肿瘤接受一侧卵巢全切，对侧次全切除手术并接受相应疗程化疗。入院查：白细胞8.28×/L、血小板×/L、谷丙转氨酶.7U/L、谷草转氨酶.5U/L、CA19-90.15U/mL、消化道肿瘤六项指标正常；总胆红素.79μg/mL、直接胆红素97.13μg/mL、谷氨酰转肽酶.7U/L、碱性磷酸酶.1U/L。上腹CT和MRI+MRCP均提示：左肝起始段隐约可见向胆管腔突起的实性病灶（图3），胆系扩张（左肝胆管直径2.1cm，右肝管2.6cm）、胆囊增大，考虑壶腹癌可能性大。十二指肠镜检查提示十二指肠乳头未见异常，局部病理活检提示慢性炎症。术前影像学资料未见肝内外胆管有实质性病灶，考虑无痛性黄疸且进行性增高，术前高度怀疑壶腹周围肿瘤。做好充分术前准备、患者及家属知情同意后行手术探查，术中见胆总管内大量胶冻样黏液，左肝管起始部有绒毛状新生物，行胆道镜探查胆总管末端均未见实性占位病灶，下端通畅。术中决定行胆囊切除、左半肝切除、T管引流手术。术后病理报告提示：突起乳头状上皮细胞中可见核大、深染的细胞，周围可见含透亮黏液的组织围绕，未见卵巢样组织（图4），考虑胆管内乳头状癌。目前术后随访4个月，未见临床症状和肿瘤复发。
病例3，女，72岁，年12月1日因“腹痛伴畏寒发热、黄疸6个月”入院。有2-型糖尿病史，既往于年因胆石症接受胆总管切开取石、T管引流术（具体不详）；年因胆总管结石再发于我院再次行胆总管切开取石、胆囊切除、T管引流术。本次入院6个月前因“上消化道大出血”行介入下栓塞胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉后出血停止。入院检查：白细胞6.67×/L、血小板×/L、谷丙转氨酶49.92U/L、谷草转氨酶位于73U/L、消化道肿瘤六项指标正常；总胆红素51.5μg/mL、直接胆红素40.0μg/mL、谷氨酰转肽酶.82U/L、碱性磷酸酶U/L。上腹CT检查提示：肝内外胆管及胆总管显著扩张，最宽处2.1cm，未见明显占位性病变（图5）。考虑患者反复有腹痛伴畏寒发热、黄疸，术前考虑胆总管下段肿瘤可能性大。患者及家属同意后行再次手术探查，术中发现肝脏呈淤胆性改变，左肝轻度萎缩，表面凹凸不平，局部硬化。打开胆总管探查发现：管腔内大量胶冻样黏液，取净胆总管内胶冻样黏液后，探查胆总管未见明显结石或肿瘤。因手术当天胆道镜维修未能行胆道镜探查，遂进一步探查胆总管下端可顺利通过12号导尿管，提示乳头通畅；向上切开肝总管，显露左右肝管开口后继续并沿管壁向上高位切开，见左、右肝管内胶冻样黏液，反复冲洗取出其内黏液后，左肝管未见明显异常，右前支肝管内可见管壁绒毛状乳头样新生物生长，而右后支肝管未见。术中考虑患者肝硬化明显，一般情况差无法耐受肝叶切除术而仅行胆总管内放置大号T管（22号）引流，取右前支胆管壁肿块和胶冻样黏液送术后病理：镜下见病变组织中含大量乳头状结构，间质中未见卵巢样组织（图6）。诊断胆管绒毛状黏液瘤，少量脱落胆管上皮细胞。随访2个月余，未见症状复发及肿瘤复发。
讨论
IPMN-B临床较为少见，根据病变发生部位可分为肝内胆管型和肝外胆管型。根据形态学可分为：①典型IPMN-B：胆管壁可见病灶，病灶上下游胆管广泛扩张；②囊性IPMN-B：胆管局限性扩张并可见单发或多发病灶；③无肿块型IPMN-B：胆管广泛扩张，未见病灶；④侵袭型IPMN-B：胆管局限性扩张并见锯齿状或乳头状病灶突向胆管腔内，并突破浆膜层侵犯肝脏[2]。本组病例1、病例3属于无肿块型，病例2属于典型IPMN-B。
IPMN-B的病因及发病机制目前尚不明确，有报道显示胆管结石、寄生虫、原发性硬化性胆管炎等疾病的长期炎症性刺激可导致胆管上皮及腺体增生、不典型增生，最终导致瘤变[3]。亦有报道其与胆管先天性囊样病变引起的胆汁淤积等长期作用导致的瘤变有关[3]。既往文献报道胆管内乳头状黏液瘤患者术前往往合并胆管结石伴胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎、急性胰腺炎发作史并接受胆道探查手术史[3-4]。本组病例1术前14年曾接受过胆囊切除，左肝部分切除，胆总管探查，T管引流手术史。病例3诊断前存在1次胆囊切除，1次胆总管探查取石+T管引流手术史、有不明原因的上消化道出血性休克史。结合本组经验，提示我们对既往有胆道手术历史，合并肝内外胆管有明显扩张，术前影像学检查未见明显实质性占位性病灶的患者，应考虑到IPMN-B病变可能。本组3例患者探查胆总管时均发现大量胶冻样黏液，且肝内外胆管扩张明显，提示当ERCP或切开探查胆总管时，如发现有胶冻样黏液，提示有胆管内乳头状黏液肿瘤可能，且扩张较明显的胆管往往是病灶所在，胆道镜检查时要注意观察扩张最明显处的胆管壁。
IPMN-B因肿瘤分泌胶冻样液阻塞胆总管可引起腹痛、畏寒发热、黄疸等症状。本组3例患者检验结果显示：总胆红素升高，直胆为主。同时谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶也明显升高。但是与胆管癌等胆道梗阻性疾病的临床表现和生化指标并无明显的特异性。常见的胆管癌（肝门部或者中下段）主要以进行性黄疸伴皮肤瘙痒起病，有时伴腹痛，主要体征是皮肤、尿或和明亮的巩膜黄疸，血生化以总胆红素升高，直胆为主，伴有血清白蛋白降低，谷氨酰氨转肽酶和碱性磷酸酶升高。
IPMN-B的彩超表现为胆管内壁乳头状或菜花状高回声或等回声光团，边界清，内回声均匀或不均匀，CDFI示病灶内部血供丰富或稀少[5]。超声造影动脉期高回声增强，静脉期和门脉期低回声增强；CT表现为肝内或肝外胆管明显扩张，且较平缓、胆总管扩张无突然中断，胆囊扩大、胆汁密度增高（CT值为15～25Hu）、胆管壁胆囊壁无明显增厚、未见明显引起梗阻的结石或软组织占位[2，6]。胆管壁内如有实性病灶，平扫期多为低密度，动脉期结节病灶有强化表现；IPMN-B病灶T2WI为高信号，并低于胆汁和黏液，DWI病灶高信号，动脉期轻中度强化，三期扫描可见肿瘤密度和信号均低于肝实质。KEIICHIK等[7]发现胆管乳头状黏液肿瘤患者的胆道扩张程度还与胆汁的黏稠性有一定的关系，胆汁越是黏稠，胆管扩张越是明显。魏少明等[3]研究还发现，当IPMN-B病灶位于肝内胆管时，病变部位的胆管扩张要比健侧严重。笔者经验胆管癌影像学上（彩超、CT或者MRCP）可见胆管下段突然、不规则中断，并常常可见软组织病灶，上段胆管扩张明显。并发胆管壁外侵犯的患者有时可见门脉、肝动脉连续性中断或和局部淋巴结肿大。
IPMN-B肉眼特征为乳头状、灰白色，质脆，本文中2例病灶为单发，向胆管腔内突起生长，切开见病灶主要位于黏膜内，向周围少许侵润，未突破浆膜层，未见周围组织转移。组织病理学显微镜下多表现胆管囊性扩张，伴胆管内膜呈不规则状、结节状乳头瘤样突起，被覆柱状、立方上皮细胞，而且所有的胆管乳头状黏液性肿瘤均未见肝囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasms，MCN）所特有卵巢样间质（ovarian-likestroma，OS）。在显微镜下，胆管癌多为管壁侵润、增厚和管腔狭窄，常向浆膜外侵犯。胆管癌分型为：包块型、浸润型和乳头型，众多文献中亦可见描述乳头型胆管癌亦有分泌黏液的病例。但此类乳头型胆管癌，其向管壁外侵润少见，预后效果亦明显好于典型的胆管癌。当然，该不该把此种类型病例归结为胆管乳头状黏液肿瘤，还需要更多的临床病理资料。
陆颖影等研究表明，当病灶累及左右肝管时，仅行姑息性手术切除一侧肝脏及胆管，对侧行胆管空肠Roux-Y吻合，术后胶冻样黏液仍不断产生，导致胆道阻塞，继而引起腹痛、畏寒发热等临床症状，患者生存质量低[8]。也有建议当病变累及左右肝管，或者肿瘤有远处转移时可行胆道镜下激光治疗和胆管腔内放疗，可改善预后。结合文献[3-5]报道和本组临床实践，我们认为：根治性切除病灶，通畅引流胆汁是预后最好的治疗方案；而对无法根治或病情不允许时仅行姑息性胆总管探查和T管引流，术后患者容易反复分泌胶冻样黏液致胆道梗阻和胆管炎发作，预后差。由于本组病例较少，且随访时间短，仍需进一步临床探讨。
引证本文：
陈家诚，陈小菁，等.胆管内乳头状黏液性肿瘤三例[J].肝胆胰外科杂志.，29(1)：51-56
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