肝门部胆管癌外科治疗进展与问题

肝门部胆管癌(HCCA)早期诊断困难,根治性切除是唯一可能治愈该病的治疗方式,但其手术切除难度大,预后差。

近年来,随着外科手术技术和现代影像医学的不断进步,尤其是近10年来“计划性肝切除”和“第四肝门”理念逐渐由临床实践中提炼出来,并在临床实践中得到持续应用,HCCA的外科治疗水平已经提升到了一个全新的高度,给该病的治愈带来了希望。

HCCA又称为近端胆管癌、Klatskin瘤,其仍然是最常见的胆管癌,起源于肝管的左右分叉部,属于围肝门区肿瘤,约占胆管癌总体的60%~70%。该病早期诊断困难,目前尚缺乏行之有效的辅助治疗方法,根治性切除是目前最有效的治疗方案。因其常常向周围侵犯,累及肝门部大血管,约有80%以上的患者出现肿瘤肝侵犯,故常需联合大块肝切除才可达到根治的目的,且预后不佳。

东方肝胆外科姜小清教授主张积极的外科治疗理念,但有以下情况者则判断为不可切除:

具有明确的肿瘤腹膜种植证据;

涉及到准备切除肝叶以外的肝转移;

明确的腹主动脉旁淋巴结转移。

肝门血管侵犯已经不是绝对禁忌证了,但是必须考虑能否进行切除和重建,以及由此引起的肝功能损害等手术风险。

根治性切除的具体方法包括:

BismuthⅠ型,行胰腺上肝外胆管切除、胆囊切除,肝十二指肠韧带骨骼化清扫;

BismuthⅡ型,多侵及尾状叶胆管开口以及肝组织,在Ⅰ型切除范围的基础上需联合尾状叶切除甚至半肝切除;

BismuthⅢa型,联合右半肝切除加全尾状叶切除;

BismuthⅢb型,联合左半肝切除加全尾状叶切除;

BismuthⅣ型,根据术前影像学资料行联合扩大左半肝或左三叶加全尾状叶切除、联合扩大右半肝或右三叶加全尾状叶切除。之后行高位胆肠Roux-en-Y吻合重建胆道通路,以常规Y管支撑吻合口半年以上。

（计划性肝切除）

年引入的“计划性肝切除”的实施步骤可概括为,对FLR应用SBD进行术前减黄。

术前SBD的指征:需联合大部肝切除,同时存在FLR胆管扩张或胆管炎。PTBD外引流时不通过肿瘤,并将胆汁全量回输。对残余肝/全肝体积比小于50%的HCCA患者需行PVE。PVE的标准方法为经对侧肝脏穿刺。在PVE后2~3周、经CT检查测定肝脏体积明确FLR有充分增生、患者一般情况好,才可实施大部肝切除术。

在临床上,BismuthⅡ型以上的HCCA患者占绝大多数,这部分患者中绝大部分需要接受联合大部肝切除术才能达到R0切除,少数还需要联合血管切除。近年来,扩大肝切除(≥5个肝段)越来越受到重视。

笔者所在治疗组提出了以“计划性肝切除”治疗HCCA的观点,即通过系统性的术前评估和准备有计划地保证手术的安全性:

1.通过SBD+胆汁回输、选择性PVE+肠内营养等方法来有计划地增加FLR的功能;

2.有计划地扩大肝切除的范围,达到HCCA多切缘(胆管、血管、肝切缘等)阴性,提高R0切除率;

3.有计划地增加未来残余肝的体积和功能,降低或避免肝切除术后发生肝功能衰竭;

4.有计划地排除不能耐受扩大肝切除的病例,如在PTBD后FLR充分引流的情况下,肝功能恢复欠佳、黄疸消退不明显,则不宜行扩大肝切除术。

通过正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)术前全身扫描、腹腔镜术前探查有无腹腔种植来排除有手术禁忌证者。~年,医院科室共有例患者行FLR的PTBD术,其中有68例患者行术前预切除肝叶的PVE。

由于HCCA术前多合并阻塞性黄疸,且切除肝组织多为“实实在在”的肝组织,不像肝细胞癌肝切除时肿瘤组织占据很大部分,虽经过积极的术前处理,但扩大肝切除手术的创伤大,术后肝功能不全仍时有发生。为避免术后肝功能不全的发生,术者应有“爱肝”的观念,力争减少肝细胞的无谓损失。

首先完成肝脏游离,处理肝门主要血管,使切除侧肝脏处于“无血”状态。然后选对切肝层面,左手把持肝脏并掌握切肝平面,用电刀标记后采取钳夹法切肝,注意每次分离不超过5mm的肝组织;双侧带线结扎后离断,遇有Glisson鞘或肝静脉分支时,注意剪断结扎时保留侧应稍留长些。如断面有出血点需妥善缝合止血,切除过程中注意对主要肝静脉的显露和保护;遇有筛孔出血时可先压迫,无效时以5-0血管线缝合止血。

采用上述“无血”切肝法后,医院科室收治的大部分HCCA患者其根治性切除术中的出血量在mL以内,无需进行输血支持,近4年来无术后肝功能衰竭发生病例。

（全尾状叶切除）

近几年来笔者在部分病例中将淋巴结清扫范围扩大到了腹腔干动脉旁、胰头后下部及腹主动脉旁。在剥离肝动脉时,注意动作应轻柔,以避免形成动脉瘤,尤其是对高龄或合并糖尿病的患者。尾状叶胆管开口及尾状叶均是容易受HCCA侵犯的部位,对HCCA施行联合尾状叶切除的大部肝切除术已经被国内学者广泛认同。

（第四肝门）

随着扩大肝切除术理念的引入,全尾状叶切除更容易施行。笔者体会,在切除半肝和尾状叶前,在肝外解剖肝短静脉(第三肝门),沿腔静脉与尾状叶之间的间隙游离、结扎、离断肝短静脉,直至全部尾状叶自腔静脉前被游离出来。在对门静脉肝门区细小分支的解剖中,笔者所在团队提出了“第四肝门”的概念,即门静脉主干和左右门静脉主干入肝前的供应肝蒂、尾状叶和肝脏的细小分支(多者可达近10支)。在进行门静脉骨骼化中需要特别注意,应逐支游离、结扎及离断。

（联合血管切除）

肝门血管侵犯已经不是HCCA根治性手术的绝对禁忌证,联合门静脉或肝动脉切除已成为有血管侵犯肿瘤的常规切除方式。

只有通过严格的患者选择,结合新的辅助性放化疗,并且克服供体肝脏的短缺后,肝移植才可能是治疗HCCA有希望的一种手段。

作者：王云峰副主任医师临床医学博士

由微创有道之普外科授权发布，CCMTV团队整理

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