学堂e问内镜e学堂第三十五期
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QA
第三十五期
提问
Qustions
解答
Answers
Q1
楚江涛老师：请教金杭斌教授、郭享教授、王林恒教授，对于IPMN，ERCP诊断比较困难，请问Spyglass诊断准确性如何？对于胰腺病变进行Spyglass检查，是否需要对于胰管扩张有一定的要求？正常胰管插入Spyglass是否会引起胰管损伤？
金杭斌教授：Spyglass进到胰管以后进行水交换，不像进胆管那样放心大胆的去做，操作还是要考虑胰腺炎症啊或者一些安全性的问题，这种胶冻样的液体要冲洗干净，并不是那么容易，包括我前面能想到的这个胆管的病人，其实需要很长时间来清理，才能最终看到病变位置。
比如说里面的白色粘液的影响，也会导致我们要想去找到这种典型的菜花样结构或者乳头样结构，分泌粘液的病变位置，其实是很难的。文献上讲Spyglassbite的敏感性并不是太高，差异也是很大的。在进行水交换的过程中，交换出来的液体进行细胞学检查，可能会增加检测的阳性率，这也是我们今后要做的工作。如果我们看到了病变，我想我们肯定会Spyglassbite。我们接下来需要做的工作，就是把咱们国内很多中心做的一些图片进行一个集合，哪些典型的IPBM的图片提示肿瘤性的病变，那么我们一定要去做相应的一个活检，而且这样的病人最好在做的过程当中，是不是可以结合我们X线下进行相应的定位，有利于外科医生进行手术的决策。
对于这种有胰管狭窄或者是有结石嵌顿，比如说慢性胰腺炎的病人，可能这个操作就是非常非常的困难。正常来讲的话呢，对于胰管正常，像我提到的那个胰管支架移位的病人，我们先想着用其他的更好的抓取方法，气囊的拖拽，都不能够成功，所以最终选择用Spyglass去做，支架取完后，我们会放一个引流管，来进行一个后续的观察。
郭享教授：我们看到这种鱼嘴样的开口或胶冻样的物质可以提示我们诊断IPMN，但是得不到病理学的诊断。从目前来看，影像的诊断和是病理诊断，是有本质的区别的。我还要说的就是第2代斯巴达胆道镜是3.6毫米宽，那如果我们对胰腺病变进行Spyglass检查，国际上的这种诊断的准确率，可能在70%多，那么国内呢，包括就是医院的，他们也对胰腺的囊性病变进行Spyglass的检查，应该是有四十几例。对于一些胰腺病变，可能或多或少会存在一些胰管扩张，那么进行Spyglass检查应该是问题不大。对于胰管直径正常的，进行Spyglass检查会不会出现胰管的损伤？我们在临床中，也有偶然的情况下，Spyglass进到正常胰管内了，进去之后发现它有很多分支，所以我们发现进到胰管去了，发现确实注入少量水之后呢也能够看清，那么很快退出，也没有造成病人很严重的并发症或者一些其他的一些损伤。这个3.6毫米的Spyglass，进到胰管去，是不是会引起损伤？因为我们做的不多，而且我们也都是偶然，就是个别的病例没有损伤也不代表不会损伤，所以我这方面的经验也不多，可能还得再请教王主任，看看他有什么经验，谢谢啊。
王林恒教授：对于胰腺病变进行Spyglass检查，需要胰管够粗才行。胰管扩张的大部分是慢性胰腺炎，但常伴有胰头胰管狭窄，也无法进入。对于胰腺病变，我们做的很少，2代Spyglass进不去，1代可以的，通过切开刀的导丝孔进入，对于胰头胰管狭窄的病人是可以做的，不过我们做的也不多。其实ERCP下见到鱼嘴样改变，基本上可以诊断IPMN，如果只单纯的去为了诊断，行Spyglass检查意义不大，除非是为了治疗目的，比如手术的范围。之前我们做了一例胆管的IPMN，外院行胆道造影显示胆管息肉样充盈缺损，细胞刷检示乳头样肿瘤细胞，到我们这行Spyglass检查发现，整个胆管粘膜毛玻璃样改变，对于外科来说无法切除，所以术前进行Spyglass的检查对切除范围的评估是很重要的。
刷检一定要做。通过刷检和活检各有利弊，联合应用可以增加阳性率。对于敏感性的问题，我的经验是，对于正常的没有侵扰的胆管，病理及细胞学检查是检测不到异常的。如果对于没有受过侵扰的胆道，活检或刷检结果哪怕是低度异型增生，只要是不正常，不要轻易放过，一定要怀疑有问题，要提高警惕。
Q2
李政奇老师：请问金杭斌教授、王林恒教授，Spyglass碎石的优势是什么？哪些结石可以使用Spyglass碎石、取石（结石的大小、结石位置）？
金杭斌教授：Spyglass碎石、取石主要用于困难结石，比如结石过于巨大，或伴有结石下方明显狭窄，而且狭窄处无法通过常规的扩张等手段完成取石的病人。我们目前见到的，Spyglass碎石、取石主要是位于胆总管的结石。高位胆管操作起来还是有难度。医院大会上，有国外专家进行了肝内胆管的碎石、取石的操作。
王林恒教授：对于机械碎石不能解决的问题，我们要用到激光碎石。但前提是乳头开口情况很好，如果乳头开口情况不好，还是要推荐外科。至于碎石的位置，只要Spyglass能达到的位置都可以进行碎石。
Q3
刘奕老师：请教金杭斌教授和郭享教授，贵单位进行SpyGlass操作的时候，是否常规需要扩乳头？您们收费分别是怎么收费的呢？谢谢！
金杭斌教授：是否扩乳头需要视情况而定，不是所有的病人都需要扩张。比如IPMN的病人，本来乳头口就非常大，二代SpyGlass的外鞘管的话大概10Fr左右，本身在不切开或不扩张的情况下就能够比较顺畅地过去，我们就不会做扩张的处理。在我们单位大部分还是不扩张的多一些，对于一部分乳头口非常小的，并没有很大的切开的空间，但我们想观察的目标位置，比如说最常见的是一些胆管中上段狭窄的性质的判断，那可能就需要做一些扩张的预处理，才能非常顺畅地将管道送上去。还有一些特殊病例，比如肝门部狭窄，即使我们到了狭窄的位置，但由于是多节段的狭窄，我们需要看到更高位的时候，我们也会根据不同的情况选用不同的方法，比如使用一代的SpyGlass，虽然它像素不高，但我们并没有完全将其摒弃，我们会在细胞刷外鞘管的保护下，一起将其送到相应的狭窄部位进行观察，如果是这种情况，可能需要切开或扩张的概率会比较小，总而言之，还是视乳头的具体情况而定，并非常规进行扩张。收费的话是属于全自费，费用大概在元左右，如果加用SpyBite的话，SpyBite费用大概在元。
郭享教授：对于乳头的位置我们常规先做ERCP进行插管后造影，然后视情况而定，第一种情况，对于结石比较大的病人，需要碎石的时候，我们要切开，扩张乳头至8-10mm，然后再用SpyGlass进镜；第二种情况，对于胆管狭窄的病人，我们需要用SpyGlss做诊断的时候，一般来说我们会做一个小的切开，不进行扩张，然后SpyGlass就可以进入到胆管内；第三种情况，有一些胆管下段狭窄，或者是第一次做的时候乳头条件不是很好的病人，我们可能做完造影之后，给病人先留置一个鼻胆管或胆管内塑料支架，大概过1周左右我们再做第二次ERCP的时候，可能乳头的情况和胆管的扩张程度就能够满足SpyGlass进入到胆管内。至于收费问题，SpyGlass在全国的物价是不一样的，我们这边费用相对低一些，但也不在医保范围内，需要全自费。
Q4公宇老师：请问郭享教授、金航斌教授，SpyGlass对上段胆管病变的观察要比对中下段胆管尤其是乳头周围的病变更清楚，那么如何更清楚的观察中下段胆管病变，请两位教授分享一下个人的经验和操作的技巧？谢谢！
郭享教授：Spyglass胆道镜实现了胆道的直视话，但实际操作过程中肝门部胆管汇合的部位观察要好一些，在水交换之后视野会更清楚一些，那么对于下段胆管的病变观察，十二指肠乳头的切开要尽量小一些。下段胆管胆汁的引流也需要充分，保证视野的清楚。与此同时，乳头开口不要过大，注水不要很快的排入十二指肠，要保证胆管的充盈。然后依旧病变的性质是结石还是狭窄的病变来具体操作：对于结石的病变出现很严重的嵌顿，其胆管壁的弹性还是存在的，在充分注水的情况下还是能够很好的观察的；而对于胆管狭窄的病变，胆管壁的弹性已丧失，适当充气会使视野更清楚。
金杭斌教授：Spyglass的操作，可以胆管的解剖结构来解释，在胰管开始至汇合部，胆管是有弧度的，而当操作者看见视野是一片红时，往往是调整Spyglass胆道镜。我个人认为这时候需要同时调整十二指肠镜，因为这时候操作者手上是控制两个镜子，两者的相互协调才能把胆道观察的更清楚。
Q5陈志浩老师：请问金杭斌教授，Spyglass操作过程中需要将胆道里浑浊的胆汁进行灌洗，请问灌洗过程中交换水流速应该控制在什么范围内，有何注意事项，有何操作技巧？
金杭斌教授：现在讲就是关于这个在操作过程当中的，一个是交换的问题，就是刚才讲的这个流速其实我没有一个特别的数据能够给到大家，也只能是按照我们原先ESD注水泵的最高档再往下调1~2档来进行应用，但是我觉得有两个注意点：第1个就是说对于有明确的胆道梗阻，我们最好是能够先进行一个前期的引流，比如说放鼻胆管，然后当出现效果以后，后续我们再进行一个spyglass进行观察，可能会更加的好一些，能够减少一些感染的几率。第2个：交换注水，提到所谓的间断性注水和水交换的过程，而不是一直踩着一直吸的，能够看得清楚我们所需要观察的病变位置即可。我们也不可能是说从上到下每个位置都是要连续的不停的这样来观察，而应该是一个缓慢的阶段性观察的过程。
第三十六期
超声内镜辅助诊断功能的应用
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