肝脏的淋巴回流与肝内胆管细胞癌的区域淋巴
前言
肝内胆管细胞癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）是原发于肝内胆管上皮的恶性肿瘤。对于可手术切除的ICC，病灶的完全切除是唯一可能的治愈方法。但是，在对病灶进行完全切除时，是否需要进行区域淋巴结的清扫？如果需要，区域淋巴结又有哪些？
本文将结合基础解剖知识和临床指南，对这两个问题进行解答。
01
肝脏的淋巴回流
肝脏的淋巴液在窦周隙（即Disse间隙）内产生，产生的淋巴液随即进入沿门静脉和肝静脉分支分布或沿肝包膜分布的毛细淋巴管，这些毛细淋巴管又进一步汇合而进入肝脏的第一站淋巴结（Lymphnode，LN）或直接进入一般淋巴系统。
肝脏的淋巴系统分为深部淋巴系统（Deeplymphaticsystem）和浅层淋巴系统（Super?ciallymphaticsystem）。
深部淋巴系统或沿肝静脉分布而形成肝静脉淋巴系统，或沿位于Glisson鞘内的门静脉分布而形成门静脉淋巴系统。
浅巴系统存在于肝表面的浆膜下结缔组织中，包括膈面和脏面淋巴系统。
肝脏深部淋巴系统的走形路线与示意图
肝脏浅表淋巴系统的走形路线与示意图
AJCC第八版癌症分期也对ICC的区域淋巴结（RegionalLymphNodes）做了专门的介绍：
ICC常伴有区域淋巴结的转移，而且不同半肝的肝内胆管，其淋巴结引流方式亦不同。
左肝内的ICC可优先引流至膈下LN和沿胃小弯分布的LN，随后累及腹腔干LN。
右肝内的ICC具有类似于胆囊癌的淋巴引流模式，先引流至右侧肝门LN，随后引流至门腔LN。
左肝ICC的区域淋巴结包括膈下LN、肝门(包括胆总管、肝动脉、门静脉、胆囊管)LN和胃肝LN。
右肝ICC的区域淋巴结包括肝门LN、十二指肠周围LN和胰周LN。
A-C：右肝ICC的淋巴转移路径
B：左肝ICC的淋巴转移路径
根据区域淋巴结的引流情况，第八版TNM分期的N分期如下：
NX区域淋巴结转移情况无法评估
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
02
最新指南对ICC区域淋巴结处理的建议
美国肝胆胰协会(AHPBA)的年指南
对于可手术切除的ICC患者，区域淋巴结清扫是外科治疗的标准部分。
1.需要清扫的淋巴结包括所有区域淋巴结。
2.肝十二指肠韧带内LN和肝动脉周围LN是所有ICC都需要清扫的淋巴结。
3.对于原发于右肝的ICC，建议同时清扫胰腺后方LN。
4.对于原发于左肝的ICC，建议同时清扫胃贲门周围LN和沿胃小弯分布的LN。
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年指南
对于ICC，淋巴结转移是重要的预后因子，建议常规清扫肝十二指肠韧带内LN。
中国临床肿瘤学会(CSCO)年版胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识
ICC淋巴结转移率超过30%，淋巴结转移是预测患者预后的重要指标，建议常规行区域淋巴结清扫(包括肝十二指肠、肝动脉和胰头周围)，检出淋巴结数目建议不得少于6枚。
美国国家综合癌症网络(NCCN)的年最新指南
1.术前发现有远处淋巴结（超出肝门之外）转移的病人是手术禁忌症，因为这种情况往往预示着疾病已进展到晚期。
2.术前发现肝门部淋巴结转移是手术的相对禁忌症。
3.在接受手术的患者中，目前还没有数据支持常规淋巴结清扫的治疗益处。但是，肝门部LN清扫可以为术后分期提供准确依据，且淋巴结转移是一个重要的生存预后指标，建议在手术切除时，常规进行肝门部LN清扫。
总结
对于可手术切除的ICC，建议常规对肝十二指肠内LN进行淋巴结清扫，以为术后分期提供准确依据。但是，对于是否需要对区域淋巴结进行扩大清扫，目前还未达成共识，还需要更多的临床研究。
参考文献：
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2.AJCCCancerStagingManual.In:CancerAJCo,ed(ed8th).Chicago,IL:Springer;.
3.IntrahepaticCholangiocarcinoma:Expertconsensusstatement.HPB(Oxford);17:-80.
4.Biliarycancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol.;27(suppl5):v28-v37.
5.CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识(年版).临床肿瘤学杂志年9月第24卷第9期.
6.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：HepatobiliaryCancers.Version4.—December20,.
撰稿：李捷
惟日孜孜肝胆胰
长按
