历经坎坷的发热待查老年男患者
病历摘要
年8月7日，接诊一例69岁的老年男患者，三门峡市渑池县人，发热10月余，始终都是高热（体温＞39℃）。患者糖尿病病史10余年，脑梗塞病史5年，30年前行腰椎结核手术，3年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”；无吸烟、酗酒史。患者及家属四处求医，历经坎坷，花费约15万，但始终未能明确诊断，发热反反复复，始终不愈。
患医院、医院、郑大一附院、医院、医院、河南中医药大学一附院等，在郑大一附院、医院共住院约3月，把能做的该做的检查，几乎一网打尽，包括一系列自身抗体谱、IgG4、结核DNA、胸腹部增强CT、骨髓、PET-CT等，到底是感染？自身免疫？肿瘤？结核？始终不明确，最终的诊断仍然是发热待查，中药西药都用了，但还是持续不变的“往来寒热”。
患者除了反复畏寒、发热之外，只有右上腹不适，无其它特异性症状，入我院后血白细胞总数、中性粒细胞、CRP（.2mg/L）、降钙素原均明显增高。发现患者病程中始终有胆汁淤积性肝功能改变，年2月20号就诊于郑大学一附院化验肝功能：ALTU/L，AST86U/L，GGTU/L,ALPU/L。年8月入本院后肝功能：ALT29U/L，AST20U/L，GGTU/L,ALPU/L，TBIL23.4umol/L，DBIL23.4umol/L。初步诊断：1.发热待查：胆道感染？2.胆汁淤积性肝病：原发性硬化性胆管炎？3.2型糖尿病4.陈旧性脑梗塞5.腰椎结核术后6.胆囊切除术后。后续检查：MRCP，必要时ERCP。
完善MRCP检查：可见肝内外胆管呈弥漫性改变，表现为多发的不均匀扩张和节段性狭窄，胆总管的不规则的狭窄和扩张形成串珠样改变，考虑为原发性硬化性胆管炎。因原发性硬化性胆管炎，多合并炎症性肠病，故完善结肠镜：结直肠粘膜未见明显异常。
诊断：1.原发性硬化性胆管炎并胆道感染2.2型糖尿病3.陈旧性脑梗塞4.腰椎结核术后5.胆囊切除术后。发热病因为：原发性硬化性胆管炎合并感染性胆管炎（胆道不通畅，同时合并糖尿病，易反复并发胆道感染）。
图1患者血常规及CRP（年8月7日）
图2患者肝功能（年8月7日）
图3患者年8月8日腹部CT（左图）及MRCP（右图）
图4患者年8月9日结肠镜：结直肠粘膜未见明显异常。
病情分析
原发性硬化性胆管炎，多合并炎症性肠病，但该患者结肠镜并无异常。这个病少见，无有效治疗药物，预后也不乐观，病情进行性加重可导致反复胆管梗阻和胆管炎症，ERCP治疗也只是缓解胆道梗阻的一时性办法，最终进展为胆汁性肝硬化和肝功能衰竭，最后只能依靠肝移植。
目前患者并无明显黄疸，不推荐ERCP，熊去氧胆酸具体效果如何，不确定，共识意见也并无明确推荐。
我们对现代医学诊断明确，但无确切有效治疗方法的复杂胆道疾病，多用中西医并重思维，应用中医经方治疗。
经方思维：六经辨证及方证辩证
原发性硬化性胆管炎的中医病机是“胆郁”，“胆郁”多为少阳病，主方为小柴胡汤，小柴胡汤方证为“口苦、咽干、目眩，往来寒热、胸胁苦滿、默默不欲饮食、心烦喜呕，脉弦”，这么多症状和体征，但仲景言“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，又问了患者有口苦，结合患者长久的发热、口苦、右上腹不适，即为“口苦、往来寒热、胸胁苦滿”，脉诊为弦脉，弦数而有力。“病有发热恶寒，发于阳也；无热恶寒，发于阴也”，患者为高热，故非三阴病，无浮脉，不是表证，无消化道的呕吐下利，不是太阴里证。析八纲、辨六经，患者少阳病的诊断依据和鉴别诊断明确，为半表半里的阳热实证。
少阳病的主方是“小柴胡汤”，但单用小柴胡汤就可以吗？难以查找原发性硬化性胆管炎的中医药治疗相关医案和文献，黄煌教授讲“胆汁淤积性肝病”用芍药甘草汤是有效的，因为“芍药甘草汤”是解痉剂，可以解除胆道平滑肌和奥迪氏括约肌痉挛，有利于“利胆”，胆道通畅，硬化性胆管炎基础上并发的感染性胆管炎应该也就容易控制，同时也不容易复发了，因为患者有隐性黄疸，单纯小柴胡汤退黄估计不行，因为考虑是阳热实证的黄疸，选“茵陈蒿汤”，处方：小柴胡汤合芍药甘草汤、茵陈蒿汤，柴胡15g黄芩9g法半夏15g党参15g炙甘草6g白芍30g茵陈18g生栀子12g生大黄（后下）6g生姜3片大枣4枚。
治疗过程
在服用经方合方汤方的基础上，应用左氧氟沙星注射液静滴抗感染1周。患者于年8月14日出院，在家口服小柴胡汤合芍药甘草汤、茵陈蒿汤1月。
1月后，年9月15日复诊，期间就发热一次，效果挺好，但这两天再次出现发热，诉口苦、发热，口干明显，无畏寒，无便秘，考虑为少阳阳明合病，调方为：小柴胡汤加生石膏：柴胡25g黄芩10g姜半夏15g党参15g炙甘草6g生石膏30g生姜3片大枣4枚，5剂。
年11月7日复诊，患者口服5天小柴胡汤加生石膏后，未在出现畏寒发热不适，精神饮食状态良好。
年1月，患者再次出现畏寒发热，体温39.5℃，给予口服小柴胡汤加生石膏，并口服莫西沙星片抗感染，患者发热两天后控制，嘱口服小柴胡汤加生石膏1月。后未再口服药物，持续观察1年，患者未再出现发热。
年12月24日复诊，查血常规、肝肾功能均未见明显异常，MRCP：肝内外胆管的弥漫性多发不均匀扩张和节段性狭窄病变消失，肝外胆管轮廓清晰，接近正常胆管影像。患者临床治愈。
图5患者治疗前后MRCP对比（左图年8月8日，右图年12月24日）
作者简介
杨雅阁，消化内科副主任医师，西学中，“左手内镜、右手伤寒”，本科及研究生均毕业于郑州大学医学院，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员、河南省中西医结合消化病分会委员、河南省中西医结合消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员、河南省医学科学普及分会心身同治专业委员会委员等；传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。
李鸿彬，主任医师，省直三院消化内科学科主任，西学中，中西医汇通，河南省医学会消化病学分会委员、河南省医学会消化内镜分会ERCP学组委员、中国中西医结合学会消化内镜专业委员会委员、中国中西医结合消化专业委员会脾胃创新分会常委、中华医学会消化身心专业委员会河南分会常委、河南省中西医结合消化及消化内镜分会常务委员、西部精神医学协会消化心身健康专业委员会委员、河南省医疗事故专家评审委员会委员、郑州市肿瘤专业委员会委员、郑州市消化病专业委员会委员、郑州市抗癌协会常务理事、郑州市中西医结合肝病专业委员会委员等。
编辑/李鸿彬
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