肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案
肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《中医内科学》（张伯礼、薜博瑜主编，人民卫生出版社年出版）“胁痛”、“黄疸”。
以一侧或两侧肋胁部疼痛、恶寒发热以及目黄、身黄、小便黄为主要表现的病证。
2.西医诊断标准
参考中华医学会外科学分会胆道外科学组《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，版）。
①反复发作右上腹胀痛，畏寒、高热史，或伴有黄疸。
②B超显示肝内胆管扩张，内有强光团伴声影。
③经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胆胰管造影(MRCP）等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变，扩张胆管内有大小不一结石影。
④曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
具备第l～2项可诊断，兼有第3、第4项可确诊。
急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸，三大症状中二者或二者以上者。又可分为梗阻型和胆管炎型。梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。血液检查提示血白细胞增多、中性粒细胞升高，肝功能检查呈梗阻性黄疸改变。
（二）分期诊断
（1）急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸三大症状中二者或二者以上者。又可分为梗阻型和胆管炎型。梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。
（2）静止期：无明显腹痛、恶寒发热、黄疸，或仅有轻微腹痛，无黄疸、发热恶寒。
（三）证候诊断
1.肝胆蕴热证：右胁肋灼痛或刺痛，右胁下拒按或痞块。可伴畏寒发热，口干口苦，恶心呕吐，大便干结、身目微黄。舌质微红，舌苔薄白或微黄，脉平或弦微数。
2.肝胆湿热证：右胁肋胀痛，身目发黄。可伴发热，纳呆呕恶，小便黄，右胁下痞块拒按，便溏或大便秘结。舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。
3.肝胆热毒证：右胁胀灼痛，壮热，右胁下痞块，身目深黄。可伴烦渴引饮烦躁不安，大便秘结或热结旁流。舌质干红或绛红或有瘀斑，苔黄厚或焦黑或无苔，脉洪数。
二、治疗方法
（一）辨证论治
（1）肝胆蕴热证
治法：疏肝解郁，清热利胆
推荐方药：大柴胡汤合金铃子散加减。柴胡、枳实、延胡、川楝子、白芍、黄芩、生大黄、半夏、生姜等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）肝胆湿热证
治法：清热利胆，化湿通下
推荐方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡、黄芩、茵陈、山栀子、生大黄、白芍、半夏、生姜、枳实等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（3）肝胆热毒证
治法：泻火解毒，养阴利胆
推荐方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。黄连、黄芩、黄柏、山栀、茵陈、大黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（二）其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
（1）针灸治疗：
选穴：足三里、胆俞、日月、期门、肝俞、大椎、曲池、合谷。
方法：毫针刺，平补平泻，一日一次，五次一疗程。
（2）中药肛门滴注治疗：
选择具有清热解毒、通下利胆作用的中药经肛门滴注治疗，尤其对于暂时不能进食的患者。肛门滴注中药处方可以同口服中药汤剂，从肛管中缓慢滴入，每次约ml～ml，1～2次/日。
（三）内镜治疗
根据临床表现变化及胆道梗阻情况，酌情选用鼻胆管引流、胆管支架等治疗。
（四）西药治疗
依据《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》规范应用可做如下处理：
（1）针对症情相对较重的肝胆湿热证型和肝胆热毒证型患者，可酌情联合应用敏感抗生素。
（2）进食少或不能进食者，予水与电解质、营养支持治疗，维持内环境稳定。
（五）护理调摄要点
1.一般护理：发热者予物理降温，或大椎穴推拿。并教育患者出院后的继续随访、复查和评估，为肝胆管结石静止期确定性治疗的抉择，提供周密、科学、合理的前期准备。
2.情志护理：做好安抚与沟通工作，帮助患者消除紧张与恐惧心理。
3.饮食护理：酌情给予低脂清淡流质或半流质。
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