42例高龄恶性梗阻性黄疸经皮经肝胆道穿刺
采用经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）治疗恶性梗阻性黄疸，已作为晚期患者的姑息性治疗的一种常用方法，对于已无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起的恶性胆道梗阻的患者可解除胆管梗阻，减轻黄疸，改善肝功能及全身情况，延长生存时间和提高生活质量[1]，特别适用于全身情况较差年老不能耐受手术的高龄患者。术后护理质量对巩固疗效、改善病情状况和预防并发症显得尤为重要。现就本院年5月至年12月收治的42例高龄恶性梗阻性黄疸PTCD术后的护理体会报道如下。1、临床资料男23例，女19例；平均年龄77.6岁（75~82岁）。19例为胆管癌、9例为胰腺癌、6例原发性肝癌侵犯肝门，8例其他肿瘤伴肝门淋巴肿大引起胆总管下段梗阻。31例行肝胆管内外引流，11例行肝胆管外引流。所有病例术后3~5天均有肉眼黄疸消退，二便顔色改变，精神、食欲好转，全身瘙痒明显减轻或消失，引流物无继续出血且颜色变淡。5例（12%）发生了不同程度的引流管阻塞，有2例在DSA下借助导丝再通。随访1~6个月有1例（2%）胆汁漏，无1例伤口感染和引流管所致的逆行感染。2、护理2.1心理护理接受PTCD治疗的病人因多系晚期肿瘤病人，心理上较为悲观，同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血性液、胆汁等引流物而较为紧张。此时要向患者进一步说明治疗的目的和意义，对于提高生活质量的重要性，取得治疗和护理上配合，并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性作用，术后短时间内引流出少量的血性液是正常现象，不必紧张。2.2密切观察生命体征的变化术后24h内每2h监测血压、脉搏、呼吸一次，注意观察病人神志及精神状态变化[2]。本组病例术后6h内测体温、脉搏、呼吸、血压Q1h，病情平稳后改为Q4h，并作好记录，准确记录液体出入量，绝对卧床休息24小时。加强巡视，多询问病人，观察病人腹部症状和体征的变化，注意治疗前后对比，动态观察，发现异常及时通知医生，配合处理。注意观察记录皮肤、巩膜黄疸情况，有否加深或减退。若黄疸无继续加深或减轻，大便转黄色，尿液由深黄转为浅色，即引流治疗收到预期效果。本组病例在术后3~5天均有不同程度的减黄，二便颜色逐渐转向正常。2.3饮食护理：术后禁食8h后可进少量营养丰富易消化的低脂流质饮食；若无腹泻等不适，可从少量流质过度到半流质饮食或软食，避免高脂饮食。2.4引流导管的护理PTCD术后护理的核心是引流导管的护理。①保持引流管固定、通畅，防止扭曲、阻塞、脱落。在引流过程中做好患者自我保护引流管的健康教育，如：嘱患者反穿休养服内衣把引流管别在右侧的衣边缘。从置引流管侧上下床，翻身时动作不宜过大，避免将引流管拉脱。在引流管出皮肤处用纱布将引流管垫起让其形成自然弯曲，使皮内与皮外管成最大钝角，防止管道打折。②观察引流液的性状的和量：由于梗阻性黄疸病人胆道长期梗阻或合并感染，PTCD术后1~2天内胆汁可能呈血性或墨绿色并非异常，本组病例分别占20％和29％，1~3天后胆汁转为金黄色或淡黄色。胆汁引流量每日在~ml，并作为出入水量的一部分告知给医生。胆道不全阻塞者胆汁量稍少。胆汁量过少时，应考虑导管脱落和阻塞可能，必要时行胆道造影检查。③PTCD管冲洗：按照医嘱要求在术后1周后应每天用庆大霉素或甲硝唑生理盐水冲洗导管2次。由于早期引流物中包含有血块、较高浓度的胆汁或脱落的胆管上皮细胞等，易造成导管阻塞的重要原因。本组中有5例病人按照每天2次冲洗，都发生了不同程度的引流管阻塞，有2例在DSA下借助导丝再通。作者的体会是在胆汁颜色从浑浊变成清黄、出血停止之前，每天冲洗引流4次或更多。冲洗后还要及时观察被稀释的胆汁是否很快从引流管内流出。若冲洗通畅无阻力但冲后无胆汁流出，可轻轻转动引流管以改变头端和引流管侧孔的位置。在引流胆汁变清黄后，可以每天冲洗导管1次。如果冲洗时压力较大或不通时，应在DSA下行胆道造影，了解胆道梗阻情况，如果非肿块增大所致的梗阻，应该用导丝再通。注意在操作过程中最好不要抽吸，以免使大量残渣阻塞管道。④引流袋及伤口的护理：常规引流管的更换夏季每周2次，冬季每周一次，如发现引流液混浊、引流不畅时应及时更换引流袋[3]。本组病例每3天更换引流袋1次，无1例发生因引流袋所所致的逆行感染；同时按无菌技术更换伤口敷料，观察伤口周围皮肤情况，是否出现红肿、有无渗液等情况。病人若有伤口感染、管道外渗液应通知医生及时处置。最好每隔一周对局部皮肤消毒并更换固定器具。本组病例无1例发生伤口感染。2.5并发症的护理：由于器材的改进，采用细针穿刺及影像监视等，PTCD的并发症的发生率已明显减低[4]。但仍需注意以下并发症的护理：①出血：一般在术后24小时内发生，发生率在8%-16%。主要因病人凝血机能差，术中损伤较大血管，如及时止血治疗，出血多能止住。本组42例无1例发生大出血，其中6例低位胆管梗阻者，因下端梗阻较重，导管通过梗阻部位时损伤肿块导致出血。表现为术后2天内导管内引出鲜血，特别是第1天，量不超过30ml，未做特殊处理，术后保持引流管通畅，术前术后使用VitK1可有效预防和控制出血，一般为4天左右。如果为大量出血，应转为肝动脉栓塞治疗。这是因为术中损伤大血管所致，目前使用细针穿刺，发生机率非常低。术后引流物的密切观察，特别是术后2天内显得尤为重要。②胆汁漏：可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，发生率约为30%-40%。临床上约3.5%-10%可出现胆汁性腹膜炎症状。本组病例仅1例发生胆汁漏，此患者原来已行“T”管引流约1年后改行内外引流，因“T”管窦道经久未愈致胆汁漏出腹壁外，特别是夹闭导管时行内引流时更明显。没有1例出现腹膜炎症状，这可能与操作者的娴熟技术和细致操作有一定的关系。有胆汁性腹膜炎症状时应及时报告医生，查找原因并给予相关处理。2.6出院指导部分病人在情况好转后可带管出院继续康复，出院时要教会病人和家属引流导管观察和护理要领，做到定时挤压、冲洗，保持导管的通畅，定期门诊随访。出现发热、引流管阻塞、引流物异常、感染、二便颜色改变、皮肤瘙痒、黄染加深等症状时及时回院检查。参考文献1.宋林.内镜胆管支架置入术治疗恶性胆管梗阻的护理[J].现代医药卫生，；19（6）：.2.王滨曹贵文.介入护理学[M].北京：人民卫生出版社，..王栩轶何丽.例老年患者手术后引流管的护理管理[J].医院感染学杂志，；15（7）：.贺能树吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷[M].北京:人民卫生出版社,.-.我和老婆的原创。同时，我还想补充，应该多冲洗引流管，注意引流物的性质，同时注意注入生理盐水时不要用力过猛，以免冲洗过程中引起寒战。
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