开腹与腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第４期
先天性胆总管囊肿是一种罕见的胆管树异常扩张疾病，具有较高的癌变率，其癌变风险与年龄呈正相关，＜１０岁的患者癌变率为０．７％，１０～２０岁者为６．８％，＞２０岁者为１４．３％；癌变多见于Ⅰ型和Ⅳ型囊肿，Ⅱ型和Ⅲ型则十分罕见，其中癌变为胆管癌（７０．４％）和胆囊癌（２３．５％）常见［１－２］。由于先天性胆总管囊肿具有潜在癌变可能，并可引起复发性胆管炎、胰腺炎、胆道结石、胆管狭窄等严重并发症，手术切除囊肿是目前唯一的根治手段。胆总管囊肿完全切除＋Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ胆管空肠吻合术是目前先天性胆总管囊肿手术治疗的金标准。
１９９５年Ｆａｒｅｌｌｏ首先报道了腹腔镜胆总管囊肿切除＋胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术。２００２年李龙等［３］在中国内地首次报道了８例腹腔镜先天性胆总管囊肿切除术。腹腔镜胆总管囊肿切除术具有很多技术难题，如囊肿完全剥离难度高，囊肿周围炎症粘连严重时将增加肝动脉和门静脉损伤风险及术后创面渗血的发生率；如果囊肿下段被胰腺包裹，分离过程中则容易损伤胰管，出现术后胰液漏。同时腹腔镜下消化道重建难度大，胆总管空肠吻合技术难度高，术后容易出现吻合口漏和吻合口狭窄等并发症，因而腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿仍未能得到普及。本研究回顾性分析２００８年２月至２０１５年２月我科收治的３６例成人先天性胆总管囊肿患者的临床资料，探讨开腹与腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿的临床疗效。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
本组成人先天性胆总管囊肿患者３６例，男８例，女２８例；年龄１９～６８岁，平均年龄３７岁。本组患者术前均采用ＭＲＣＰ检查确诊为胆总管囊肿。２４例患者行传统开腹胆总管囊肿切除＋胆囊切除＋胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术，设为开腹组；１２例行腹腔镜胆总管囊肿切除＋胆囊切除＋胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术，设为腹腔镜组。两组患者性别比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组患者的其他一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性（表１）。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 手术方式
１．２．１ 传统开腹手术：取右季肋区肋缘下反Ｌ切口，逐层进腹。解剖胆囊三角，切除胆囊。解剖肝十二指肠韧带，游离胆总管囊肿（上至左右肝管汇合处，下至胰头上缘）；游离门静脉及肝总动脉，离断肝总管，丝线缝扎远端肝总管，向下游离至胰腺上缘，缝扎胆总管远端，移除标本。在屈氏韧带远端１５ｃｍ处切断空肠，近端缝扎，４０薇乔缝线间断全层行胆管空肠端侧吻合。距吻合口远端４０ｃｍ处行间断全层空肠端侧吻合，关闭系膜孔隙。
１．２．２ 腹腔镜手术：建立气腹，置入腹腔镜设备。解剖胆囊三角，切除胆囊。解剖分离胆总管囊肿（上至肝总管，下至胰胆管汇合部），哈巴狗夹阻断肝总管，切除囊性扩张胆管，圈套器双重套扎胆总管远端。距屈氏韧带２０ｃｍ处用ＰＳＥ６０（白钉）切断空肠，肝总管空肠行端侧吻合。距空肠襻４５ｃｍ处行空肠侧侧吻合，关闭系膜空隙。
１．３ 疗效评价指标
实验室检测指标包括：ＴＢｉｌ、ＡＬＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ、Ｃ反应蛋白、腹腔引流液ＴＢｉｌ及淀粉酶。患者术后恢复指标：术后３ｄ疼痛评分（采用脸谱疼痛评分量表）、术后肛门排气时间、术后排便时间、首次进食流质食物时间、引流管拔除时间、术后住院时间以及术后并发症发生情况。
１．４ 随访
采用定期门诊和电话随访，随访时间截至２０１５年３月。
１．５ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ２２．０统计软件进行分析。非正态分布的计量资料，采用Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５）表示，两组间比较采用ＭａｎｎＷｈｉｔｎｅｙＵ检验；符合正态分布的计量资料以ｘ珋±ｓ表示，采用ｔ检验。计数资料采用率或构成比表示，两组间比较采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 术中情况
开腹组患者手术时间为２３８ｍｉｎ（１９１ｍｉｎ，２８３ｍｉｎ）；腹腔镜组为２７０ｍｉｎ（２２５ｍｉｎ，３２６ｍｉｎ），两组比较，差异无统计学意义（Ｚ＝－１．３６０，Ｐ＞０．０５）。开腹组患者术中出血量为２００ｍＬ（１１３ｍＬ，３６３ｍＬ）；腹腔镜组为７５ｍＬ（５０ｍＬ，１３８ｍＬ），两组比较，差异有统计学意义（Ｚ＝－３．３７７，Ｐ＜０．０５）。开腹组和腹腔镜组患者术中输血例数分别为５例和１例，两组比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
２．２ 术后情况
实验室检测指标：开腹组和腹腔镜组患者术后ＴＢｉｌ、ＡＬＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ、腹腔引流液ＴＢｉｌ及淀粉酶水平，两组比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。腹腔镜组患者术后Ｃ反应蛋白水平低于开腹组，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。
术后恢复情况：开腹组和腹腔镜组患者术后３ｄ疼痛评分分别为（２．５±０．９）分和（１．９±０．３）分，术后肛门排气时间分别为（３．７±１．０）ｄ和（２．６±１．０）ｄ，首次进食流质食物时间分别为（５．０±１．６）ｄ和（３．６±１．６）ｄ，术后住院时间分别为（１０．０±２．７）ｄ和（７．８±２．２）ｄ，两组比较，差异均有统计学意义（ｔ＝３．１４６，３．２８６，２．４５０，２．５２３，Ｐ＜０．０５）。开腹组和腹腔镜组患者术后排便时间分别为（４．２±１．０）ｄ和（３．４±１．４）ｄ，引流管拔除时间分别为（７．７±２．２）ｄ和（８．３±２．７）ｄ，两组比较，差异均无统计学意义（ｔ＝１．９４９，－０．８０２，Ｐ＞０．０５）。
术后并发症发生情况：开腹组患者中９例发生术后并发症，其中胰液漏４例、胆汁漏１例，予保守治疗后恢复正常；腹腔积液３例，予Ｂ超引导穿刺引流后好转；术后出血１例（发生于术后第５天），腹部增强ＣＴ检查示手术创面渗血，应用止血药物、输注浓缩ＲＢＣ等保守治疗后好转。１２例腹腔镜组患者中３例发生术后并发症，其中胆汁漏２例、胰液漏１例，予保守治疗后好转，出院前复查腹腔引流液ＴＢｉｌ及淀粉酶均恢复正常。两组患者术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
２．３ 随访情况
３６例患者术后均获得随访，中位随访时间为３６个月（１～７２个月）。３６例患者均未出现肠梗阻、吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆道恶性肿瘤等远期术后并发症，无再次手术患者，患者预后良好。
３ 讨论
３．１ 流行病学及临床表现
先天性胆总管囊肿是一种罕见的胆管树异常扩张疾病，最早由Ｖａｔｅｒ和Ｅｚｌｅｒ于１７２３年报道，１９５９年研究者对其进行了准确的描述并制订了临床分型，目前临床应用最为广泛的是Ｔｏｄａｎｉ分型。先天性胆总管囊肿的发病率具有明显的地域差异，亚洲人群发病率约为１∶５０００，北美地区人群发病率约为１∶１５００００［２］。先天性胆总管囊肿大多数于婴儿和儿童时期被发现，２５％的患儿于出生后１年内被诊断，６０％的患儿于１０岁前被诊断。而成人先天性胆总管囊肿较为罕见。先天性胆总管囊肿的典型临床表现为腹痛、右季肋区包块和黄疸三联征，但经典的三联征较为少见，且成人与儿童先天性胆总管囊肿的症状与体征有所不同，儿童以明显的腹部包块、黄疸和穿孔作为主要临床表现，成人则以腹痛、胰腺炎症状作为主要临床表现［４］。Ｗｉｓｅｍａｎ等［２］的研究结果也证实了上述观点。本研究中两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义。但因样本量较少，选择性偏倚导致两组患者性别比较，差异有统计学意义，这需要在后续研究中扩大样本量深入探讨。
３．２ 术前检查
先天性胆总管囊肿的诊断依赖于影像学结果，ＭＲＣＰ检查因其无创性，又可以系统完整地显示胰胆管系统，已逐渐成为诊断先天性胆总管囊肿的首选检查方法。Ｐａｒｋ等［５］对７２例先天性胆总管囊肿患者ＭＲＣＰ诊断的灵敏度、特异度，阳性预测值和阴性预测值进行研究，其研究结果显示：ＭＲＣＰ检查在先天性胆总管囊肿的诊断和分型中具有很高的准确率和应用价值。同时ＭＲＣＰ检查有较好的三维空间效果，能够为术者提供详细的胆道空间结构，也可对手术方式的制订提供参考。本组患者术前均采用ＭＲＣＰ检查确诊，并依据其检查结果制订了手术方案。
３．３ 治疗方法
３．３．１ 手术方式的选择：胆总管囊肿完全切除＋胆管空肠ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术是目前治疗先天性胆总管囊肿的标准术式。同时因胆囊常与胆总管囊肿囊壁粘连，部分患者可能合并胆囊结石，先天性胆总管囊肿患者也有较大几率发生胆囊癌，基于上述原因术中常联合行胆囊切除术。Ｌｅｅ等［６］对８０８例成人先天性胆总管囊肿患者进行回顾性多中心研究，其研究结果显示：该组患者发生胆道恶性肿瘤患者８０例（９．９％），其中胆管癌４０例（５０％）、胆囊癌３５例（４３．８％）。Ⅰ型囊肿常行胆总管囊肿完全切除＋胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术。Ⅳａ型囊肿则行单纯肝外胆管囊肿切除术或行联合累及肝段切除术，但选择何种手术方式目前仍存在争议。由于胆管囊肿累及肝内胆管，增加了囊肿完整切除的难度，目前仍不清楚如果仅切除肝外胆管囊肿是否能有效阻止其癌变。Ｗｉｓｅｍａｎ等［２］随访了２８例行囊肿切除＋胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术的Ⅳａ型先天性胆总管囊肿患者，均未发现癌变。笔者认为：胆总管囊肿的癌变风险主要是由于胰胆管合流异常、Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍等原因导致胰液反流侵蚀胆管内壁，破坏胆管上皮细胞及平滑肌层，产生炎症反应，炎症反复刺激进一步促进了胆管上皮细胞的癌变。此类患者行胆总管囊肿完全切除＋胆管空肠吻合术，术后胰液不会反流至胆管，而胆肠吻合也保证了胆汁引流的通畅，患者胆总管囊肿癌变风险较低。因此，本组患者施行了开腹和腹腔镜的胆总管囊肿切除＋胆囊切除＋胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术。
３．３．２ 手术时间：腹腔镜手术时间一般要长于开腹手术，这主要取决于术者腹腔镜手术经验及熟练程度。腹腔镜手术操作具有一个学习曲线，当术者在达到一定程度的手术例数积累后，手术时间可缩短并趋于稳定。侯文英等［７］对１０２例儿童先天性胆总管囊肿腹腔镜手术学习曲线进行了报道，初始行腹腔镜手术的５例患者平均手术时间为５．０８ｈ，经６年手术经验积累后，全组患者平均手术时间缩短至３．２ｈ。Ｔａｎａｋａ等［８］报道５例成人先天性胆总管囊肿患者行腹腔镜治疗，平均手术时间为５８５ｍｉｎ。Ｈｗａｎｇ等［９］施行了２０例腹腔镜成人先天性胆总管囊肿切除术，平均手术时间为３９５．８ｍｉｎ（２７３～４９２ｍｉｎ）。Ｊａｎｇ等［１０］报道了８２例腹腔镜先天性胆总管囊肿切除术，平均手术时间为２３０ｍｉｎ。本研究中行腹腔镜手术的术者在腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜保留脾脏胰体胃切除术以及腹腔镜胰十二指肠切除术上均积累了丰富的经验，拥有熟练的腹腔镜下分离和吻合的操作技巧［１１］。本研究结果显示：腹腔镜组与开腹组患者手术时间比较，差异无统计学意义。
３．３．３ 术中出血量：Ｌｉｕ等［１２］对３５例腹腔镜手术与３９例开腹手术治疗成人先天性胆总管囊肿做了对比分析，其研究结果显示：腹腔镜组术中出血量为（７２±２６）ｍＬ，开腹组为（１７４±５１）ｍＬ，腹腔镜组少于开腹组，两组比较，差异有统计学意义。Ｄｕａｎ等［１３］对３１例行腹腔镜胆总管囊肿切除＋胆管空肠ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术的患者进行了回顾性分析，术中出血量为５０～２１０ｍＬ，认为腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿是安全有效的。Ｚｈｅｎ等［１４］对７项开腹与腹腔镜手术治疗胆总管囊肿疗效的比较队列研究进行Ｍｅｔａ分析，其研究结果显示：腹腔镜组术中输血患者比例低于开腹组，两组比较，差异有统计学意义。术中出血量本研究结果与上述报道一致，而术中输血患者比例比较，差异无统计学意义。这得益于腹腔镜放大了手术视野，能够清晰地显示囊肿周围组织的微细结构，如肝动脉和门静脉分支以及囊肿周围的毛细血管网，便于准确地电凝、离断这些细小血管，减少了术中出血量，体现了微创手术的优势。
３．３．４ 术后并发症：先天性胆总管囊肿手术治疗后早期术后并发症包括出血、吻合口漏、伤口裂开、胰瘘等，远期术后并发症包括胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管结石、肠梗阻等。Ｓｈｅ等［１５］回顾性分析了７５例行手术治疗的先天性胆总管囊肿患者资料，其研究结果显示：４例患者发生了早期并发症，其中胆管空肠吻合口出血１例、乳糜漏１例、伤口裂开２例；１２例患者发生了远期并发症，其中囊肿残余４例、胆管结石３例、胆管空肠吻合口狭窄２例、胆管炎、胰腺炎及粘连性肠梗阻各１例。Ｌｉｕ等［１２］的研究结果显示：腹腔镜组和开腹组分别有６例和８例患者发生术后并发症，两组比较，差异无统计学意义。本研究结果与上述报道一致。这说明腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿是安全可行的。
３．４ 预后情况
Ｃ反应蛋白能够反映患者手术应激及术后炎症反应程度。本研究中腹腔镜组患者术后Ｃ反应蛋白的水平低于开腹组患者，这说明腹腔镜手术对患者的创伤更小；术后３ｄ疼痛评分结果显示：腹腔镜组低于开腹组患者，这说明腹腔镜组患者术后疼痛更轻，有利于患者早期下床活动。Ｎｇ等［１６］对１３例行腹腔镜手术和２２例行开腹手术治疗胆总管囊肿患者的术后资料进行了对比分析，其研究结果显示：两组患者在首次进食流质食物时间和住院时间比较，差异均无统计学意义。Ｌｉｅｍ等［１７］对分别行腹腔镜和开腹手术治疗胆总管囊肿患者资料进行分析，其研究结果显示：患者术后输液时间、肛门排气时间、引流管拔除时间腹腔镜组均低于开腹组，差异均有统计学意义，这证明腹腔镜手术与开腹手术比较，行腹腔镜手术的患者术后恢复更快。Ｌｉｕ等［１２］的研究结果也证实了腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿，其术后肛门排气时间、首次进食流质食物时间、引流管拔除时间、住院时间均短于开腹手术。Ｍａｒｇｏｎｉｓ等［１８］对３６例行腹腔镜手术和３３２例行开腹手术治疗胆总管囊肿患者的资料进行分析，其研究结果显示：腹腔镜手术较开腹手术患者平均住院时间更短。本研究结果也证实腹腔镜组患者术后疼痛评分、肛门排气时间、首次进食流质食物时间以及住院时间比开腹组患者更具优势，这证明腹腔镜手术对患者的手术创伤更小，患者术后肠道蠕动功能恢复更快，进食更早，缩短了患者术后住院时间。
Ｏｈａｓｈｉ等［１９］对９４例行囊肿切除术后的先天性胆总管囊肿患者术后发生胆道恶性肿瘤的风险进行了回顾性分析，发现１５、２０、２５年胆道恶性肿瘤的累积发病率分别为１．６％、３．９％、１１．３％，说明行囊肿切除术后的先天性胆总管囊肿患者仍具有较高发生胆道恶性肿瘤的风险。Ｌｅｅ和Ｊａｎｇ［２０］认为：鉴于先天性胆总管囊肿患者术后仍有较高的癌变率，患者术后需终生规律随访。随访内容包括肿瘤标志物（ＣＡ１９-９）和影像学检查（ＣＴ或Ｂ超），这有利于患者术后胆道恶性肿瘤的早期诊断。本研究中３６例患者术后未发现胆道恶性肿瘤者，但远期预后结果，仍需密切随访。
腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿，手术时间和术后并发症控制均可达到开腹手术水平，且其具有术中出血量少、手术创伤小、术后恢复快、安全可行等优势。随着术者手术经验的积累与技巧的提升，一旦度过学习曲线，腹腔镜治疗先天性胆总管囊肿优势将更为明显。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０１-２６）
（本文编辑：赵蕾）
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