执医倒计第124天2016年临床执业
《消化系统疾病》 一、胃食管反流病 发病机制：一过性食管下括约肌松弛；药物：钙通道阻滞剂、地西泮； 临床表现：烧心反酸，常在餐后1小时发生； 反酸的金标准：24小时pH监测； 胃食管反流病诊断的金标准：食管内镜； 治疗：奥美拉唑； 二、食管癌 最常见胸中段，最常见病理类型髓质型； 最常见淋巴转移； 早期特异表现：进食哽噎（X线：局限性管壁僵硬），中晚期进行性吞咽困难（X线不规则狭窄和充盈缺损； 筛查：食管拉网脱落细胞检查； 鉴别诊断：吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室，剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤，鸟嘴征是贲门失驰缓症； 治疗：70岁以上身体不能耐受食管癌首选放疗，有严重进食困难首选胃造瘘；胸中段及胸上段、颈段首选颈上吻合术，胸下段首选弓上吻合术； 三、急性胃炎 1.发病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾体抗炎药（抑制前列腺素的合成）。 2.应激性溃疡：Cushing溃疡：中枢神经系统疾病；Curling溃疡：烧伤引起； 3.急诊胃镜检查：一般在出血24小时-48小时进行； 胃镜下表现：红白相间以红为主为浅表性（花瓣状）；红白相间以白为主为萎缩性（颗粒状）； 4.A型胃炎和B型胃炎的鉴别？口诀：“爱看自己的身体，别多问为什么” A型胃炎：内因子抗体和壁细胞抗体，恶性贫血，累及胃体及胃底，自身免疫反应引起， 胃酸显著降低； B型胃炎：幽门螺杆菌感染（Hp)引起，累及胃窦部，胃酸正常或偏低；首选治疗：PKI, 我国采用7天疗程，国外一般1-2周； 四、消化性溃疡 发病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏 1.十二直肠溃疡：十二指肠球部，胃溃疡：胃窦小弯侧； 2.腹痛几年：消化性溃疡的诊断 3.十二指肠溃疡：饥饿痛，胃溃疡：餐后痛； 4.并发症：（1）穿孔（前壁穿孔）1%-5%发生率，联想记忆：古代大钱（有孔）；肝浊音区的缩小和消失，确诊：X线可见膈下游离气体。治疗：8小时内首选胃大切，超过8消失胃修补术。 （2）出血：最罕见（后壁最常见），引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡（第一位），大出血最常见的原因：食管静脉曲张； （3）癌变：胃溃疡癌变，十二指肠溃疡不癌变。确诊：胃镜活检。 （4)瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁，可闻振水音，绝对手术适应证；诊断金标准：胃镜；年轻人首选胃大切，老年人首选胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 5.检查方法：侵入性：快速尿素酶试验；非侵入性：C或C尿素呼吸试验，门诊复查的首选；流行病学调查：血清抗幽门螺杆菌测定； 6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别： 良性溃疡：龛影在轮廓之外，恶性溃疡龛影在轮廓之内； 7.特殊类型溃疡： 巨大溃疡＞20mm； 球后溃疡：所有溃疡中最容易出血； 8.治疗：奥美拉唑（首选），硫糖铝，枸橼酸铋钾，前列腺素；四联疗法：PPI或胶体铋+两种抗生素，疗程1-2周；胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周； 手术治疗：胃大切：毕I氏（胃溃疡首选，胃十二指肠吻合术），毕II氏（十二指肠首选，胃空肠吻合术）； 9.手术并发症： （1）急性输入段梗阻：（亦称急性完全性梗阻）呕吐少量食物； （2）慢性输入段梗阻：（亦称慢性不完全性梗阻）呕吐大量胆汁； （3）输出段梗阻：呕吐物既有食物又有胆汁； （4）吻合口梗阻：呕吐物只有食物无胆汁； （5）倾倒综合征：早期多在进食30分钟内发生，循环血容量骤减所致；晚期餐后2-4小时，低血糖引起； （6）营养性并发症：缺铁贫由于胃酸缺乏，巨幼贫由于内因子缺乏； （7）残胃癌：良性病变手术后再复发，5年； 五、胃癌：男性第一位，女性第一位宫颈癌 1.发病原因：幽门螺杆菌，我国感染率60%； 2.小胃癌：＜10mm 微小胃癌：＜5mm 3.转移途径：淋巴转移最常见，左锁骨上淋巴结；种植转移：库肯伯格瘤，种植在卵巢； 4.胃淋巴引流： 胃小弯上部淋巴液：腹腔胃小弯下部淋巴液：幽门上 胃大弯右侧淋巴液：幽门下胃大弯上部淋巴液：胰脾 5.临床表现：疼痛和体重减轻； 6.确诊：胃镜活检 7.手术：距离贲门部幽门部十二指肠近部3cm，距离胃壁5cm，切除淋巴网6cm； 六、肝硬化 1.假小叶：确诊肝穿刺； 2.发病原因：国外酒精中毒，我国乙肝病毒性肝炎； 3.早期肝脏体积增大，晚期体积缩小； 4.临床表现：最典型表现门静脉高压征（脾大、腹水、侧支循环形成）， 肝硬化腹水漏出液，腹膜炎渗出液，肝硬化合并腹膜炎渗漏之间； 食管胃底静脉曲张形成：肝硬化最特异表现； 腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现； 腹壁静脉曲张水母头状改变； 肝功能减退表现：出血倾向和贫血，雌激素灭活，凝血因子减少（II、VII、IX、X）； 5.并发症：（1）上消化道出血：最常见； （2）肝性脑病：最常见； （3）肝肺综合征：肝硬化患者出现动脉血氧下降；首选高压氧治疗，最佳治疗肝移植； 6、辅助检查：（1）反映肝脏纤维化指标：血清III型前胶原肽，透明质酸，板层素（穿了三层还透明）（2）肝功能Child-Pugh分级：肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原时间（国外分级5个指标），我国分级：在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶； （3）确诊：肝穿刺假小叶； （4）肝震颤：肝包虫病； 7.治疗：首选高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白；抗纤维化首选秋水仙碱；肝硬化腹水首选螺内酯无效呋塞米；无水肿g,有水肿g； 8.门静脉正常压力：13-24cmH2O，高压30-50cmH2O； 门脉高压症的治疗： （1)分流术：最大弊端是引起肝性脑病，除外远端脾-肾静脉分流术（治疗门脉高压症的银标准，大量腹水患者禁用）； （2）断流术：贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的金标准； 贲门血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉；记忆：该当何罪（GDHZ）； 七、肝性脑病：怕碱 1.发病原因：干扰大脑能量代谢； 2.影响氨中毒的因素：低血钾、上消化道出血 3.分期： 前驱期：性格改变，行为异常； 昏迷前期：典型扑翼样震颤，特异性脑电图deta波 昏睡期：能够叫醒， 昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸； 4.治疗： 肝性脑病伴有pH值升高首选精氨酸（碱中毒）； 肝性脑病降氨药物：谷氨酸钠和谷氨酸钾； 肝性脑病抗生素：口服新霉素； 5.鉴别诊断： 肝脓肿：寒战高热肝区特通肿胀，胆道疾病和胆道蛔虫最常见，首选B超检查；首选经脾肝穿刺脓肿置管引流术； 八、肝癌： 1.分型：小肝癌：＜2 大肝癌：＞2，＜5 巨大肝癌：大于5 2.肝癌最早表现：肝区疼痛，最特异表现：进行肝肿大，进行性AFP升高； 3.诊断：AFP＞ug/L持续1个月，AFP＞ug/L持续2个月； 胆管细胞癌AFP不高； AFP高及ALT高：活动性肝病；AFP高、ALT不高：胆管细胞癌； 肝癌首选根治性肝切除。 肝癌不做全身化疗，只做局部介入。 有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。 九、胆道疾病 1.所有胆道疾病首选检查方法都是B超； 2.胆囊三角区最容易误伤胆囊动脉； （一）胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物，疼痛向右肩放射；阵发性胆绞痛。 胆囊炎：胆绞痛+墨菲征阳性； 胆囊结石：胆绞痛无墨菲征； 胆囊结石出现黄疸：Mirizzi综合征； （二）非结石性胆囊炎：腹痛症状轻，其它症状重。最容易坏疽穿孔。首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。 （三）肝外胆管结石：腹痛，寒战高热，黄疸（Charcot夏科三联征）记忆：飞虎队；腹痛特点：持续闷胀痛。 （四）急性梗阻性化脓性胆管炎 Reynolds五联征：腹痛，寒战高热，黄疸，休克，中枢神经系统受抑制。 治疗：胆总管切开+T管引流（肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎），引流管放置14天。 （五）分胰头癌：3进行性黄疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部肿块；特有标志物：CA-；胆管癌：进行性黄疸，肝脏肿大，胆囊肿大，上段胆管癌胆囊不大； 壶腹周围癌：波动性黄疸； （六）胰腺炎 1.我国：胆道结石；外国：过量饮酒； 2.引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤和四环素；口诀：留神秦始皇； 3.磷脂酶A引起胰腺坏死； 弹力蛋白酶引起胰腺出血； 4.临床表现：上腹中部疼痛，向腰背部呈带状放射，不会出现腹泻； Grey-Turner征：腰部出现蓝-棕色斑； Cullen征：脐部蓝色改变； 钙灶斑，好发瘘管和胰腺假性囊肿（3-4周好发）。 5.辅助检查：首选血清淀粉酶，8小时开始上升，24-48小时开始下降，历时3-5天。 临床CT作为首选检查，确诊增强CT。血钙降低（低于1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳； 血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性，有助于诊断急性胰腺炎的预后； 6.治疗：腹痛首选杜冷丁；抑制胰脂酶分泌首选奥曲肽； （七）胰头癌和壶腹周围癌 胰头癌：Courvoisier征阳性； 十、肠道疾病：所有肠道疾病诊断的金标准：肠镜； 克罗恩病 1.病理特点：匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡，非干酪性肉芽肿。 2.临床表现：右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效；。 3.X线：线样征4.分布：阶段性分布5.部位：回肠末端6.发病机制：免疫遗传 7.治疗：首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有发热，感染加重首选糖皮质激素； 溃疡性结肠炎 1.病理特点：隐窝脓肿，溃疡浅，粘膜弥漫性分布充血、水肿，颗粒状，脆性增加 2.临床表现：左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效。 3.X线：铅管状，粘膜颗粒状改变。4.分布：连续性分布5.发病机制：免疫遗传 6.部位：直肠乙状结肠7.并发症：并发症中毒性巨结肠（结肠袋消失） 8.首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹泻每日6次以上为重度，首选糖皮质激素； 肠易激综合征： 题眼：腹痛+焦虑+大便无脓血 临床表现随精神因素加重，不干扰睡眠，腹痛排便排气后缓解； 首选药物匹维溴铵； 肠梗阻：痛吐胀闭 最常见原因：肠粘连； 单纯性：阵发性腹痛，呕吐消化液； 绞窄性：见血，持续剧痛，呕吐血性液体； 电解质紊乱：低钾低氯型碱中毒+代酸； 高低位肠梗阻的鉴别：（1）梗阻部位：高位：空肠上段，低位：回肠、结肠；（2）呕吐：高位：早、频；低位：晚、少或无；（3）呕吐物：高位：多为胃内容物，渐少；低位：量不定，粪性物；（4）腹胀：高位：不明显；低位：明显；（5）X线检查：高位：无明显液平；低位：有多个液平，阶梯状。 肠套叠：腹痛，血便，腹部肿块，果酱样大便，X线：杯口状，弹簧状； 肠扭转：小肠扭转好发于青壮年，饱餐后剧烈运动发生；乙状结肠好发于老年人便秘时，X线马蹄状，鸟嘴状。 除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术，其它均保守治疗； 十一、结肠癌：好发于乙状结肠 1.分型： 溃疡型：左半结肠，以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著； 肿块型：右半结肠，以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现； 浸润型：乙状结肠； 2.分期：口诀“结肠癌，粘膜粘膜下肌层，BC穿壁后淋转，C1肠壁C2系，腹腔广泛转移D” 3.临床表现：排便习惯及粪便性状改变； 4.确诊：结肠镜，CEA60%患者高于正常； 十二、肠结核 1.好发于回盲部； 2.经口腔感染； 3.分型：溃疡型：易腹泻；增生型易梗阻，易便秘； 4.确诊：结肠镜可见干酪性肉芽肿； 5.治疗：抗结核； 十三、结肠息肉：大肠息肉＞2cm必须手术；家族性息肉恶变率高必须手术； 十四、阑尾炎： 1.最常见部位：回肠前位，最容易误诊的位置：盲肠后位； 2.最容易坏死的是阑尾动脉； 3.阑尾类癌（根部有嗜银细胞）； 4.发病原因：阑尾腔堵塞（淋巴滤泡，60%）； 5.临床表现：早期牵涉痛，最典型表现转移性右下腹痛； 6.试验：结肠充气试验：手压， 腰大肌试验：伸腿，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位； 闭孔内肌试验：屈大腿， 7.Blumberg征：腹膜刺激征，提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。 8.最常见并发症：阑尾周围脓肿；X线可以出现气液平面；若出现门静脉炎一定会出现黄疸；阑尾残株炎是指阑尾残端超过1cm； 十五、直肠肛管疾病 1.齿状线解剖： （1）齿状线以上单层立方上皮，齿状线以下为复层扁平上皮； （2）齿状线以上时粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支 配，痛觉敏锐； （3）齿状线以上是直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应； （4）齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛 门静脉回流至腔静脉； （5）齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。 2.检查直肠肛管疾病最常见胸膝位； 3.肛裂：有痛性流血；好发于截石位6、12点； 4.肛瘘：确诊瘘管造影；治疗：挂线疗法； 5.内痔：不疼，无痛性便后出血；好发于截石位3、7、11点； 外痔：疼，有痛性便后出血+肛门突出物，好于截石位3、9点； 十六、直肠癌 1.首选直肠指诊，确诊直肠镜； 2.手术：术式，口诀“奇脉，是滴，气死了” 3.化疗：FOLFOX6化疗方案；5年生存率A期85%，B期60%，C期35%。 十七、消化道大出血； 1.以屈氏韧带划分上下消化道出血； 2.血尿素氮正常为下消化道出血；血尿素氮高位上消化道大出血； 3.发病原因：上消化道出血：消化性溃疡（首选急诊胃镜，次选奥美拉唑），肝硬化出血（急性出血首选急诊胃镜，但对胃底食管静脉曲张无效；次选药物止血，最次选三腔两囊管） 4.消化道出血：结肠镜检查，必要时可配合小肠钡剂造影，出血停止3天检查。 十八、腹膜炎 （一）原发性腹膜炎：致病菌：溶血性链球菌和肺炎链球菌 （二）继发性腹膜炎：致病菌：大肠杆菌，最常继发于阑尾穿孔，毒性强，感染重，发展快，必须手术，手术探查切口应选择右旁正中； 并发症：（1）膈下脓肿：上腹部做过手术或者患过腹膜炎，出现腹痛发热就是膈下脓肿；首选检查X线；首选经皮穿刺置管引流。 （2）盆腔脓肿：里急后重，下坠感，首选检查直肠指诊；治疗：切开引流；已婚可行后穹窿穿刺引流； （三）结核性腹膜炎：传播途径：直接蔓延； 腹部触诊：腹壁柔韧感或揉面感；转移性浊音：一般腹水量大于ml才能检查出；ADA（腺苷脱氨酶）升高；金标准：腹腔活检； 十九、腹外疝 （一）斜疝 易复性疝：内容物小肠； 难复性疝：内容物大网膜； 滑动性疝：内容物盲肠和乙状结肠； L疝：内容物为Mekel憩室； R疝：内容物为肠壁； 斜疝和直疝的鉴别：口诀：梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前；手按内环块不见是鉴别直疝和斜疝的金标准； 治疗：腹压高、1岁以下、年老体弱不做手术； 疝囊高位结扎术：严重感染坏死1-3岁儿童； 疝修补术：趣味记忆：前F后B大屁股M； 最容易发生嵌顿的疝是股疝； 嵌顿性疝＜3-4小时，局部压痛不明显，也无腹膜刺激征，年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未较窄坏死者首选嵌顿疝手法复位； 二十、腹部闭合性损伤 实质性脏器：肝脾损伤，肠鸣音减弱，以内出血为主，金标准腹腔穿刺，银标准B超； 空腔脏器：十二指肠损伤，肠鸣音减弱，以腹膜刺激征为主，金标准腹腔穿刺，银标准X线； 对肠道刺激最轻的是血液，最重的是胆汁和胰液； （一）脾破裂：最常见50%，左胸或左季肋部，临床表现单纯内出血为主，不凝血，X线胃大弯有锯齿状切迹；方向盘撞击左胸部损伤； （二）肝破裂：既有内出血，又有腹膜刺激征，典型X线表现右横膈抬高； （三）胰腺破裂：方向盘撞击正中损伤，容易漏诊，死亡率最高；腹膜炎出现晚较轻；胰腺由于位置深，手术探查相邻器官胆总管，最常见的并发症是胰瘘； （四）小肠破裂：空腔脏器损伤小肠破裂最常见； （五）结肠破裂:腹膜炎出现晚，腹膜刺激征较重；首选结肠造口术； （六）直肠损伤：X线表现腹膜后积气；花瓣状；
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