357胆囊癌规范化诊治专家共识2
胆囊癌是临床常见的胆道系统恶性肿瘤。由于其高度恶性、极易发生淋巴结转移及远隔器官转移等临床生物学特性，患者就医时往往因肿瘤分期较晚失去手术机会，而放疗、化疗等传统治疗手段亦未能在晚期胆囊癌的治疗中体现出显著的优势，故其患者总体预后仍极不乐观。此外，近年来对于慢性结石性胆囊炎等胆囊癌前病变的临床处理，仍有诸多争议和分歧，导致基层医疗单位对相关疾病诊疗原则的认识存在困难。
一、流行病学危险因素1．已明确的危险因素·胆囊结石·胆囊腺瘤性息肉·胆管囊肿·胆管-胰管异常汇合畸形·长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊2．可能的危险因素
·胆囊腺肌症·吸烟·代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等
二、病理分型1．大体类型
2.显微镜下类型
三、诊断1．临床症状·患者早期多无明显临床症状，合并胆囊结石、胆囊息肉者可反复出现右上腹饱胀不适等慢性胆囊炎症表现。·中、晚期出现右上腹痛渐加剧症状。肿瘤转移至骨骼等远隔部位或器官，可相应出现转移部位疼痛不适症状。·如肿瘤侵犯至肝门部胆管，可出现梗阻性黄疸症状。2．实验室诊断(Ⅰ类推荐)·推荐肿瘤标志物CAl9-9、CEA、CAl25和CA等多项肿瘤标志物联合应用以提高诊断特异性。·合并梗阻性黄疸时，可出现肝功能异常。3．影像学诊断是目前最有价值的临床诊断手段。
(1)超声(Ⅰ类推荐)·作为体检筛查手段，能够尽早发现胆囊壁增厚、胆囊腔内软组织占位病灶及结石等情况。·合并胆管侵犯时，可显示胆道梗阻水平。与肝门部胆管癌的胆囊空虚表现不同，胆囊癌侵犯肝外胆管时胆囊多充盈，胆总管远端无扩张。·可评价肿瘤侵犯邻近肝脏及肝脏转移情况。·对明确肿瘤是否合并胆道结石、胆管囊状扩张等具有诊断价值。·对肿瘤肝外转移的诊断价值有限。(2)CT(Ⅰ类推荐)·增强扫描。·可以提供如肿瘤位置与大小，是否合并肝脏侵犯、转移及血管侵犯、区域淋巴结转移及远处器官转移等的信息。·对鉴别胆囊腺瘤性息肉和胆囊癌具有一定的价值，尚有待于更多的临床研究结果支持。·合并胆管侵犯时，可显示胆管梗阻水平与范围。·在评价肝动脉、门静脉受侵时的敏感性、特异性较高。·对判断是否合并淋巴结转移具有重要价值。(3)MRI(Ⅰ类推荐)·对明确评估肿瘤侵犯肝实质、转移、血管侵犯时诊断价值同CT检查。·合并肝内或肝外胆管侵犯时，MRCP对了解胆道系统具有独特的诊断价值，在胆道成像上几乎可以替代PTC或ERCP，对判断肿瘤侵犯胆管系统的部位进而设计手术方案具有重要价值。(4)PTC/ERCP(ⅡA类推荐)·仅适用于胆囊肿瘤侵犯肝门部或肝外胆管，合并有梗阻性黄疸症状或胆管炎症状时，酣隋实施，不建议单纯作为诊断手段而实施。·对合并梗阻性黄疸患者，可作为术前引流减黄的措施。因PTCD导致胆道感染的机率低于ERCP，对于术前评估具有肿瘤R0切除机会的患者，建议优先选择PTCD，可实现胆汁外引流和/或内引流，并可进行精细的胆道造影。·对合并有胆管囊肿或胆胰管汇合异常危险因素的患者，ERCP有助于明确诊断。(5)氟脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT(HA类推荐)·对于鉴别诊断不清的胆囊腺瘤性息肉等良性疾病与胆囊癌，具有重要价值。·黄色肉芽肿性胆囊炎等炎性疾病与胆囊癌的鉴别，应警惕FDGPET/CT可能会出现假阳性。
·胆囊癌具有极易发生淋巴结转移的病理特点，正常大小的淋巴结可能已有转移，而增大的淋巴结可能是炎性增生。FDGPET/CT对于诊断肿瘤淋巴结转移或远隔器官转移具有价值。·不建议常规应用于早、中期肿瘤的检查。(6)腹腔镜探查(ⅡB类推荐)·对术前无法判断是否存在腹腔内广泛转移、因而无法确定根治性切除方案患者，腹腔镜可考虑用于腹腔探查以明确相关情况。4．术中病理诊断(Ⅰ类推荐)·对鉴别胆囊腺瘤性息肉、黄色肉芽肿性胆囊炎等胆囊良眭疾病与胆囊癌，具有重要价值。·术中明确有无腹腔超出区域淋巴结的转移或远隔部位转移。·胆囊颈部癌或胆囊管癌侵犯肝外胆管时，行肿瘤根治性切除联合肝外胆管切除时，需通过术中病理诊断明确胆管切缘是否阳性。四、术前特殊准备1．PTBD/ERCP胆道引流原则
2.PTBD胆道引流(ⅡA类推荐)
3.ERCP胆道引流(ⅡB类推荐)4．选择性门静脉栓塞(PVE)(Ⅲ类推荐)
五、肿瘤分期
1.原发肿瘤分期(T分期)2．淋巴分期(N分期)3．远隔转移(M分期)4．结合T、N和M分期，胆囊癌TNM分期(第7版，I类推荐)
六、治疗1．手术治疗·是目前治疗胆囊癌最为积极、有效的手段，彻底清除癌组织为患者提供了唯一治愈和长期生存的机会。·强调实施尽可能多切缘阴性的完整的肿瘤切除。(1)根治性切除的原则(I类推荐)(2)腹腔淋巴结清扫(I类推荐)(3)肝移植2．肿瘤辅助治疗(1)化疗(Ⅰ类推荐)目前，对于进展期胆囊癌(眨期，肿瘤侵犯至胆囊壁肌层及以外部位)术后辅助化疗，晚期肿瘤姑息性辅助化疗、及复发性肿瘤化疗方案的高级别循证医学证据有限，对其标准化辅助治疗方案还没有达成广泛共识，建议采用以下两种方案。·吉西他滨+铂类药物方案(3期药物临床试验支持，1级循证医学证据)。·s1为基础的联合化疗方案(2期药物临床试验支持)。(2)精准医疗(ⅡB推荐)·截至年，已结束的多个胆道肿瘤癌基因靶向治疗临床药物试验，仍未取得突破。·靶向治疗联合化疗的临床研究亦未取得突破(靶向EGFR基因，西妥昔单抗Ⅱ期、厄洛替尼Ⅲ期的靶向治疗联合吉西他滨和奥沙利铂化疗)。·随着精准医疗概念的提出及研究的深入，胆囊癌表观遗传学研究取得较大进展，多个相关癌基因及信号通路已被发现懈蚓。随着研究的深入，基于胆囊癌癌基因靶向治疗、免疫治疗等个体化治疗理念将会发挥重要的临床作用。(3)放疗(ⅡB推荐)·由于缺乏高级别循证医学证据，单独实施放疗的方案在胆囊癌特别是晚期胆囊癌患者中的应用价值未得到广泛共识。应同时联合化疗，对发生肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进展期或晚期胆囊癌进行姑息性辅助治疗。·术后肿瘤复发伴肝脏局部转移、区域淋巴结转移。·建议三维适形、调强放疗。(4)介入治疗·晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的梗阻性黄疸，胆道内支架能够解除患者黄疸症状，推荐肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆膜金属支架(ⅡB类推荐)。·腹腔转移灶热灌注化疗对控制肿瘤广泛转移及恶性腹水具有效果(ⅡB类推荐)。七、意外胆囊癌治疗策略八、具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略1．胆囊结石(1)有症状的胆囊结石①不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术(ⅡA类推荐)；
②需要明确的是，部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症(ⅡA类推荐)。(2)无症状的胆囊结石，具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊(ⅡB类推荐)：①单发结石，直径超过3cm；②多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病；⑤影像学检查提示胆囊壁显著增厚，需病理检查排除胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检、需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变；⑥影像学检查提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变；⑦直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。(3)关于“保胆取石”争议的专家组共识
基于以下原因，专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式(ⅡA类推荐)①胆囊结石发病机制目前仍未明晰。目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，年发表的一项中国例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30％。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。②结石复发、反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。③在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎一癌转化”已明确是包括胆囊癌在内多种肿瘤发生的重要机制。④胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。基于目前胆囊癌恶性程度极高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。2．胆囊息肉样病变(1)有症状的胆囊息肉样病变在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术(ⅡA类推荐)。(2)无症状的胆囊息肉样病变，具有以下情况者，建议手术切除胆囊(ⅡA类推荐)①合并胆囊结石；②息肉最大直径超过10mm(CT或MRI)；③息肉基底部宽大；④息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化；⑤胆囊颈部息肉或息肉生长部位邻近于胆囊管开口。(3)无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术(ⅡB类推荐)年龄超过50岁的患者，息肉最大直径8mm，1年内影像学(CT或MRI)复查息肉呈迅速增大。3．黄色肉芽肿性胆囊炎建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变(ⅡA类推荐)。由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织，强烈建议胆囊多个部位取材病理检验以避免漏诊。4．瓷化胆囊建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变(ⅡA类推荐)。5．胆胰管汇流异常建议手术治疗实施“胆胰分流”(ⅡA类推荐)
6.先天性肝外胆管囊肿
建议手术治疗，切除胆管囊肿、实施“胆胰分流”(ⅡA类推荐)
[本治疗由朱明恕主任医师根据《胆囊癌规范化诊治专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华肝胆外科杂志》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.1.16
赞赏
