昭昭医考答疑解析
问题一：
1.中下段胆管癌与胰头癌与壶腹周围癌，它们表现都是进行性黄疸加无痛性肿大胆囊，怎么能区别它们？
解析：壶腹癌：黄疽出现早，可呈波动性，与肿瘤组织坏死脱落有关。常合并胆管感染类似胆总管结石。大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。胆总管下端癌：恶性程度较高。胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管闭塞，黄疸出现早，进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值。胰头癌最主要的临床表现，多数是由于胰头癌压迫或浸润胆总管所致，黄疸呈进行性加重。黄疽出现的早晚和肿瘤的位置密切相关，癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。胆道梗阻越完全，黄疸越深。多数病人出现黄疸时已属中晚期。伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。小便深黄，大便陶土色。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。
问题二：
2.不属于急性胰腺炎手术适应症的是
1.多次反复发作的胰腺炎
2.继发性胰腺感染、脓肿
3.胰腺假性囊肿
4.急性水肿性胰腺炎
5.胆源性胰腺炎
参考答案:4
解析：1.非手术治疗适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。
(1)禁食、胃肠减压:持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。(2)补液、防治休克:静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护，吸氧，维持S02^95%。(3)镇痛解痉:在诊断明确的情况下给予解痉止痛药，常用的解痉药有山莨菪碱、阿托品等。吗啡虽可引起ODDI括约肌张力增高，但对预后并无不良影响。(4)抑制胰腺分泌:质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，可间接抑制胰腺分泌；多数认为生长抑素（如OCTREOTIDE)及胰蛋白酶抑制剂也有抑制胰腺分泌的作用。(5)营养支持:禁食期主要靠完全肠外营养（TPN)。待病情稳定，肠功能恢复后可早期给予肠内营养，酌情恢复饮食。(6)抗生素的应用：有感染证据时可经验性或针对性使用抗生素。常见致病菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌等。(7)中药治疗:呕吐基本控制后，经胃管注人中药，常用复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄（后下）。酌情每天63~6次。注人后夹管22小时。呕吐不易控制者可用药物灌肠。
2.手术治疗
(1)手术适应证:①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时;②胰腺和胰周坏死组织继发感染;③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性澳肿。(2)手术方式:最常用的是坏死组织清除加引流术。
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