二胆管总管结石胆管炎怎么规范治疗
概述
胆总管结石的危害
▌1、急性胆管炎发作，甚至发生急性化脓性梗阻性胆管炎，并危及生命。
▌2、诱发急性胰腺炎，甚至重症胰腺炎，并危及生命。
▌3、厌油腻食物，脂类消化吸收障碍，营养不良。
▌4、反复出现上腹部疼痛不适，类似胃病。
▌5、诱发肿瘤可能。
胆总管结石伴胆管炎的急性治疗规范
▌抗感染等药物治疗：基础治疗
〈1〉禁饮食，胃肠减压。
〈2〉头孢曲松等抗感染药物治疗。
〈3〉活血化瘀辅助抗感染。
〈4〉免疫增强。
〈5〉营养支持。
〈6〉纠正酸碱电解质紊乱。
▌胆道减压术
原则：解除梗阻、通常引流。救命为主要目的。
适于发病超过48-72小时、手术风险较大、不能耐受手术的老年患者。感染控制后行择期行取石术。
示意图
穿刺置管引流示意图
带管示意图
▌开腹胆总管切开取石、T管引流术
适于急性化脓性梗阻性胆管炎救命或早起防治手术。是经典的治疗方法。
胆总管结石无感染的治疗规范
是取石的最佳时期。
▌一.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开+T管引流术
（1）优点
是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法。同时由于腹腔镜手术对腹腔器官的干扰轻，Ｔ管窦道形成延迟，留置Ｔ管时间延长，通常需要术后留置Ｔ管６周左右。
（2）适应症
原则上要求胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），以免术后引起胆总管狭窄。如果胆总管炎症重、管壁厚，腹腔镜下切开胆总管较困难，操作复杂，手术时间长，易造成术后胆管狭窄、胆汁漏等并发症，需要引起重视。
▌二.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开+一期缝合术
（1）优点
ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术，是一种安全、可行并具有一定优越性的治疗胆总管结石的手术方式，但胆总管一期缝合的必要性和指征，一直是存在争议的焦点和热点问题。
（2）适应症
术中发现胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），胆道镜检查证实胆道结石已取尽，胆管炎症较轻，Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，胆总管下端通畅、无狭窄者。如果胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ），胆总管结石较小、呈细沙样，胆道镜下无法准确判断结石是否残留，或合并化脓性胆管炎者，原则上不宜行胆总管一期缝合。如果术前行内镜鼻胆管引流术，或术中放置胆道内支架引流，可以降低术后胆汁漏的风险，可适当放宽胆总管一期缝合的指征。
▌三.十二指肠镜取石术(Oddi括约肌切开、取石)
适于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时。
禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。
（1）优点
现行十二指肠镜胆总管切开取石，其优点如下：
（１）ＥＲＣＰ能在ＬＣ前提供较完整的胆道造影图像，以便发现可能存在的胆道变异，减少术中胆管损伤，使ＬＣ更安全。
（２）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ便于取出胆总管远端嵌顿的小结石，比术中应用胆道镜取石更方便。
（３）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ可以诊断与治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等。
（４）患者行ＥＳＴ或ＥＰＢＤ后，即使胆囊内的小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔，可避免再次手术。
（５）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ取石如果不成功，可以行内镜鼻胆管引流术，以期减少术后胆汁漏和胆管炎发生的几率，为进一步行腹腔镜胆总管切开取石＋一期缝合术创造条件。
（2）适应症
主要适于胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ）、胆总管结石直径＜１．５ｃｍ、结石数量＜５枚者。胆总管结石直径为０．８～１．５ｃｍ、结石数量＜５枚，宜选用ＥＳＴ；
胆总管结石直径较小（＜０．８ｃｍ）、数量较少（≤３枚），可选用ＥＰＢＤ。
如果胆总管结石是长条形的，即使长径＞１．５ｃｍ，也可通过ＥＳＴ调整取石角度后取出结石。
但对无法取出的胆总管大结石（直径＞１．５ｃｍ）、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、乳头周围憩室、可疑乳头肿瘤患者，原则上不适宜行ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ。
▌四.开腹胆总管切开+T管引流术：经典方案
适于慢性胆管炎或胆管炎经常发作，需要缩短手术时间的年来体弱患者。也是腹腔镜探查局部黏连较重患者的治疗方法。
▌五.胆肠吻合术
适应症：
①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张;
②胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管;
③胆管因病变而部分切除无法再吻合。
申明
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