护士师外科部分

第二部分循环系统疾病病人的护理

第十一单元周围血管疾病病人的护理

★重要考点：周围血管疾病病人的护理

1.下肢静脉曲张病人的特殊检查(☆☆☆)

(1)大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。

(2)深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或作下蹲活动十余次，小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅。

(3)交通静脉瓣膜功能试验:病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缚缠第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。

2.原发性下肢静脉曲张的主要表现为：下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲(☆)。

3.诊断下肢静脉曲张最可靠的方法是：下肢静脉造影(☆☆)。

4.治疗下肢静脉曲张的最根本有效的方法是：手术治疗(☆)。

5.下肢静脉曲张手术治疗的禁忌证为：深静脉阻塞(☆)。

6.下肢静脉曲张的护理措施

(1)促进下肢静脉回流，改善活动能力(☆)

1)穿弹力袜或缚扎弹力绷带：指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿。弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。

2)保持合适体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久；休息或卧床时抬高患肢30°～40°，以利静脉回流。

3)避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立，肥胖者应有计划地减轻体重。

(2)并发症的预防和护理

1)术后早期活动：病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动；应抬高患肢30°；术后24小时鼓励病人下地行走，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成(☆)。当下肢深静脉血栓形成，预防肺栓塞应注意：①非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床两周；②严禁按摩患肢，防止血栓脱落(☆☆)；③禁止施行对患肢有压迫的检查。出现栓塞的24小时内，患者应限制自身活动，保持呼吸节律正常，医院，等待医治。

2)保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血，如发现有局部出血、感染和血栓性静脉炎等并发症时，应及时报告医生妥善处理。

7.血栓闭塞性脉管炎主要侵袭：下肢的中小动静脉，以小动脉为主(☆☆)。

8.血栓闭塞性脉管炎局部缺血期的主要表现(☆☆)：间歇性跛行，因血管痉挛所致。

9.血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的主要表现(☆☆)：出现持续性疼痛，夜间尤甚。剧痛常使病人夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或将患肢垂于床沿，以增加血供缓解疼痛。这种现象称之为静息痛(休息痛)。

10.双侧肢体对应部位皮肤温度相差多少以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少：2℃(☆)。

11.肢体抬高试验（Buerger试验）(☆☆)：病人平卧，患肢抬高70°～80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足；再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。

12.血栓闭塞性脉管炎的护理措施

(1)控制或缓解疼痛(☆)

1)绝对戒烟：告知病人吸烟的危害，消除烟碱对血管的收缩作用。

2)肢体保暖：告知病人应注意肢体保暖，避免受寒冷刺激，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。

3)有效镇痛。

(2)预防或控制感染

1)保持足部清洁、干燥：每天用温水洗脚，告诉病人先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。

2)预防组织损伤：皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免用手抓痒。

3)预防继发感染：病人有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息，减少损伤部位的耗氧量；保持溃疡部位的清洁，避免受压及刺激。

4)预防术后切口感染：密切观察病人体温和切口情况。

(3)促进侧支循环，提高活动耐力

1)步行：鼓励病人坚持每天多走路，以不出现疼痛为度。

2)指导病人进行Buerger运动。

(4)并发症的预防和护理(☆☆)

1)体位：血管造影术后病人应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时，患侧髋关节伸直、避免弯曲。静脉手术后抬高患肢30°，制动1周；动脉手术后患肢平放、制动2周。

2)术后严密观察肢体远端血运情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并作记录。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞；若动脉重建术后出现肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，可能为重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成。

第十二单元心脏骤停病人护理

★重要考点：心脏骤停病人的护理

1.心脏骤停的判断依据为：意识丧失，大动脉搏动消失(☆☆)。

考点点拨：心跳呼吸骤停的判断为“一看，二摸”。一看即为判断患者的意识是否丧失；二摸即为摸患者的大动脉是否有搏动。

2.循环停止多长时间，大脑将发生不可逆损害：4～6分钟(☆)。

3.判断心脏骤停应在多长时间内完成；10秒(☆☆)。

4.心肺复苏时首要的步骤是：建立人工循环(进行胸外心脏按压)(☆☆☆)。

5.胸外心脏按压的手法(☆☆☆)

(1)按压部位为：胸骨中下1/3交界处。

(2)按压频率为：次/分。

(3)成人按压深度为：4～5cm。

(4)胸外心脏按压与人工呼吸之比为：30﹕2

6.颈椎损伤的病人开放气道时应采用：托颌法(☆)。

7.判断呼吸是否停止的时间不得超过：10秒(☆)。

8.抢救心脏骤停的首选药物是：肾上腺素(☆)。

9.治疗和预防心室颤动的首先药物是：利多卡因(☆☆)。

10.小儿心脏按压的方法(☆)：胸外心脏按压部位为两乳头连线中点。长儿用双手掌法，幼儿可用单手掌法；婴儿可用双拇指重叠环抱按压法(即双手拇指重叠放在按压部位，其余手指及手掌环抱患儿胸廓)，新生儿亦可采用环抱法或单手示指、中指按压法。按压频率至少次/分。按压深度为胸腔前后径1/3～1/2。按压通气比新生儿为3﹕1，小于8岁儿童双人操作为15﹕2，单人操作为30﹕2；大于8岁儿童同成人，无论单双人操作均为30﹕2。

第三部分消化系统疾病病人的护理

第七单元肠梗阻病人的护理

★重要考点：肠梗阻病人的护理

1.最常见的肠梗阻是：机械性肠梗阻。

2与单纯性肠梗阻相比，绞窄性肠梗阻的主要特点是：肠管发生血运障碍(☆☆)。

3.肠梗阻的症状(☆☆☆)

(1)腹痛：阵发性剧烈腹痛是机械性肠梗阻的特点，绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛。

(2)呕吐：高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时呕吐迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性；若呕吐物呈血性，表明肠管有血运障碍。

4.肠梗阻病人排出血性黏液样粪便，提示为：绞窄性肠梗阻(☆☆)。

5肠梗阻病人首要的治疗措施是：禁食、胃肠减压(☆☆)。

考点点拨：肠梗阻和急性胰腺炎病人首要的处理措施是禁食和胃肠减压。

6.肠梗阻术后若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味，应考虑为：肠瘘(☆)。

7.肠梗阻术后为预防肠粘连，最主要的护理措施是：鼓励病人尽早下床活动(☆☆)。

8.肠扭转的特点(☆☆)：小肠扭转多见于青壮年，常因饱餐后剧烈运动而发病。表现为突发脐周剧烈绞痛，腹痛常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，故应及时手术治疗。

9肠套叠病人大便的特点为果酱样血便(☆☆)。

10.肠套叠病人首选的治疗方法为：空气或钡剂灌肠复位(☆)。

第八单元急性阑尾炎病人的护理

★重要考点：急性阑尾炎病人的护理

1.急性阑尾炎最常见的原因：阑尾管腔阻塞(☆)。

2.急性阑尾炎最典型的症状为(☆☆)：转移性右下腹疼痛，腹痛多始于脐周或上腹部，数小时后疼痛转移并局限于右下腹部。

3.急性阑尾炎最重要的体征为(☆☆)：右下腹固定的压痛，压痛部位常在麦氏点，即右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处。

4.阑尾炎患者右下腹触及边界不清和较为固定的压痛性包块时，提示：阑尾周围脓肿(☆)。

5.急性阑尾炎首要的治疗措施为：阑尾切除术(☆)。

6.阑尾周围脓肿者手术治疗的时机为：先使用抗生素控制症状，一般3个月后术切除阑尾(☆☆)。如：患者男性，35岁，诊断为“阑尾周围脓肿”，病人行阑尾切除的时间应在体温正常后：3个月。

7.阑尾炎术后病人病情平稳，护士应协助病人取：半卧位，以减轻腹壁张力(☆)，缓解疼痛。

8.阑尾炎术后并发症的预防和护理(☆☆)

(1)内出血：因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。患者如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血。

(2)切口感染：是术后最常见的并发症。表现为术后3～5天体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。

(3)腹腔脓肿：炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5～7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等。

(4)肠瘘：多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致。表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。

9.阑尾炎术后护士应鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连(☆☆)。

第九单元腹外疝病人的护理

★重要考点：腹外疝病人的护理

1.最常见的腹外疝是：腹股沟斜疝(☆)。

2.疝内容物最多见的是：小肠(☆)。

3.腹外疝发病的主要原因是：腹壁强度降低和腹内压力增高(☆)。

4.腹股沟斜疝的临床表现：腹股沟区有肿块和偶有胀痛，肿块可降至阴囊(☆☆☆)。

5.腹股沟直疝的临床表现：腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不进入阴囊，极少发生嵌顿(☆☆)。常见于年老体弱者。

如：患者男性，68岁，右侧腹股沟区可复性肿块7年，肿块有时可进入阴囊。体检：右腹股沟区肿块，可还纳，外环口容2指。压迫内环口后，肿块不再出现。鉴别该病人为腹股沟斜疝或直疝时，最有意义的鉴别点是：疝内容物是否进入阴囊(见下表)。

表斜疝与直疝的区别(☆☆)

鉴别点

斜疝

直疝

发病年龄

多见于儿童及青壮年

多见于老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形

椭圆形或梨形，上部

呈蒂柄状

半球形，基底较宽

回纳疝块后压住深环

疝块不再突出

疝块仍可突出

精索与疝囊的关系

精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会

较多

较少

6.半岁以下婴幼儿疝应采取的主要治疗方法是：棉线束带或绷带压住腹股沟管深环(☆)，防止疝块突出。

7.嵌顿性疝手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，就尽早手术探查(☆)。

8.绞窄性疝的内容物已坏死，需手术治疗(☆)。

9.疝气病人术前护理最重要的措施是：消除腹内压升高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等(☆☆☆)。

10.疝气术后应取：平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松驰腹股沟切口的张力(☆☆☆)和减少腹腔内压力。

考点点拨：疝气术后、子宫脱垂术后均取平卧位，以降低腹股沟区或外阴的张力，促进切口愈合。

11.疝气术后预防阴囊水肿的主要措施是：用丁字带将阴囊托起(☆☆☆),并密切观察阴囊肿胀情况。

12.疝气术后的健康教育(☆☆)

(1)活动：出院后逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动或提举重物。

(2)避免腹内压升高的因素：注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持大便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。

考点点拨：右心衰竭、肾病综合征、疝气术后、急性腮腺炎合并睾丸炎时，阴囊可出现水肿或积液，可用丁字带将阴囊托起。

第十单元痔病人的护理

★重要考点：痔病人的护理

1.内痔好发于：截石位3、7、11点。

2.内痔的临床表现和分期(☆☆☆)：排便时无痛性出血和痔块脱出。

Ⅰ期：排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外。

Ⅱ期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳。

Ⅲ期：便血量常减少，痔块脱出不能自行加纳，需用手托回。

Ⅳ期：痔块长期脱出肛门外或回纳后又即脱出。

考点点拨：内痔的分期考生可简单地记为：I期有便血，无脱出；II期有便血，脱出后自行回纳；Ⅲ期便血少，脱出后需手托回；IV期痔块长期脱出。

3.病人诉肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧；查体：在肛门表明可见红色或暗红色硬结，应考虑为：血栓性外痔(☆)。

如：患者男性，33岁。用力排便后出现肛门剧痛，无便血。检查见肛管皮下暗紫色肿块，有触痛，首先考虑的是：血栓性外痔(☆)。

4.痔疮病人缓解疼痛的有效措施为：温水坐浴(☆)。

5.痔疮病人温水坐浴应选择：1﹕高锰酸钾溶液(☆☆)。

6.痔疮病人术后护理：术后1～2天应以无渣或少渣流食、半流食为主，之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但忌灌肠(☆)。

考点点拨：心力衰竭、心肌梗死、直肠肛管疾病术后、颅内压增高者、孕妇禁忌灌肠。

第十一单元直肠肛管周围脓肿病人的护理

1.直肠肛管周围脓肿的病因：肛窦炎、肛腺感染

2最常见的直肠肛管周围脓肿及表现：肛门周围脓肿。表现为持续性跳痛，局部红肿、触痛。脓肿形成后有波动感。

3.直肠肛管周围脓肿诊断性穿刺：抽到脓液。

4.直肠肛管周围脓肿治疗原则：早期使用抗菌药物、局部理疗或热水坐浴，促使炎症消退；口服缓泻剂或液体石蜡帮助排便；脓肿形成及时切开排脓。

5.脓肿切开引流护理：观察引流液的颜色、量、性状并记录。定时冲洗脓腔，保持引流通畅。脓液变稀、引流量小于50ml/d时，考虑拔管。

第十二单元肛瘘病人的护理

1.肛瘘发生于：直肠肛管周围脓肿自行溃破或切开引流后形成

2.根据瘘口与瘘管的数目，肛瘘分为：单纯性肛瘘（一个瘘管，两个瘘口）、复杂性肛瘘（多个瘘口和瘘管，甚至有分支）。

3.根据瘘管所在的位置，肛瘘分为：低位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以下）、高位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以上）。

4.肛瘘典型临床表现：瘘口反复排脓，脓液排出后外口可暂时闭合，脓液积聚到一定量时再次冲破外口排脓；肛周瘙痒、湿疹

5.为确定肛瘘内口位置：可从外口注入美蓝溶液

6.为确定肛瘘瘘管分布、数目、走向：可进行碘油瘘管造影

7.瘘管切开术或瘘管切除术适用于：低位肛瘘

8.挂线疗法适用于：高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。

9.挂线疗法用于高位单纯性肛瘘的原理是：可避免肛门失禁

10.挂线疗法后护理：嘱病人每5～7天到门诊收紧药线，直到药线脱落。脱线后局部涂生肌散或抗生素软膏。

第十六单元胆道感染病人的护理

★重要考点：胆道感染病人的护理

l.急.性胆囊炎的典型表现(☆☆)：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下。

考点点拨：在做病例分析题时，如果题干中出现患者进食油腻食物后出现右上腹疼痛，基本可考虑为急性胆囊炎；如果病例中患者暴饮暴食后出现中上腹疼痛并呈带状放射，可考虑为急性胰腺炎。

2.哪种疾病可出现Murphy征阳性：急性胆囊炎(☆)。

3.急性胆囊炎的主要治疗措施：手术治疗(☆)。

4.急性胆囊炎病人若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热，应考虑为：胆囊穿孔。

5.急性梗阻性化脓性胆管炎的主要表现(☆☆)：在Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状。

如：患者女性，56岁，有慢性胃病史多年，伴消化不良，12年前曾行胆囊切除术。入院前2日有寒战、高热、右上腹持续性疼痛，伴巩膜轻度黄染。院时病人神志淡漠，T39.1℃，P98次/分，R24次/分；BP80/50mmHg；体检：右上腹轻压痛，肌卫(+)；血常规示WBC16×L。中性粒细胞比例0.85，B超示胆总管结石。该病人应考虑为：急性梗阻化脓性胆管炎。

6.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：紧急手术解压(☆☆)。

☆考题精选☆

第十七单元胆道蛔虫病病人的护理

★重要考点：胆道蛔虫病病人的护理

1.胆道蛔虫症的疼痛特点为：“钻顶样”剧烈绞痛(☆☆☆)。

考点点拨：蛔虫进入胆道后，刺激Oddi括约肌痉挛，引起“钻顶样”剧烈绞痛。

如：患者男性，21岁，因突发剑突下钻顶样剧烈疼痛而入院，自诉疼痛呈间歇性，发作时疼痛剧烈，辗转不安，大汗淋漓，可突然自行缓解，缓解期无任何症状。体检示剑突下有轻度深压痛。WBC11.5×/L。应考虑为：胆道蛔虫症。

2.胆道蛔虫症的首选检查方法为：B超检查。(☆)。

3.胆道蛔虫症的治疗原则为：非手术疗法(☆)，如解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。

第十八单元胆石症病人的护理

★重要考点：胆石症病人的护理

1.胆囊结石的主要临床表现为：腹痛，常在饱餐、进油腻食物后起病。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部(☆☆)，伴恶心呕吐、畏食等。

2.原发性胆管结石主要为：胆色素结石。

3.继发性胆管结石主要为：胆固醇结石。

4.胆管结石的典型症状为：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征(☆☆)。

考点点拨：考生应理解胆管结石时为什么会出现腹痛、高热和黄疸。胆管结石引起胆管炎时，结石嵌顿于胆总管下端，引起Oddi括约肌痉挛，出现腹痛；胆管梗阻，胆汁和细菌逆流入肝静脉引起高热；结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，引起黄疸。

5.胆结石病人禁忌使用哪种药物止痛：吗啡，因吗啡可引起胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重(☆☆)。

考点点拨：胆总管与胰管共同开口于十二指肠壶腹，当胆道结石引起Oddi括约肌痉挛时，胆汁流入胰管引起胰腺的自身消化。

6.T型引流管的护理(☆☆☆)

(1)妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

(2)观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约～ml。量过少可能因T形管阻塞或肝衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)、混浊(感染)或有泥沙样沉淀(结石)均不正常。

考点点拨：“T”形管有两个开口，一端通向十二指肠，一端通向体外，在拔管前试行夹管后，如果胆总管通畅，胆汁可顺利地流入肠道，患者不会出现黄疸。如果胆总管不通畅，夹管后患者会出现黄疸。因此，在拔管前应试行夹管1~2天以判断胆总管是否通畅。

(3)保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。

(4)拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除T形管。拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。

口诀：胆囊炎，胆石症互为因果两个病。右上腹痛肩放射，黄疸呕吐伴发热。病情长达数天整，墨菲征常阳性。胆石症，呈绞痛，改变体位可减轻。辗转不安出大汗，脉搏快弱呼吸浅。油脂饱餐后发病，突然停止为特征。

考点总结

禁用吗啡的情况：

1.胰腺疾病和胆道痰病禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。

2.颅内压增高的病人禁用吗啡，以免抑制呼吸。

3.老年呼吸系统疾病的病人禁用吗啡，以免抑制呼吸。

4.急腹症未明确诊断前禁厨吗啡，以免掩盖病情。

第二十二单元急腹症病人的护理

★重要考点：急腹症病人的护理

1.内脏痛的特点

(1)内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。

(2)疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力(牵拉、膨胀、痉挛)及缺血、炎症等刺激较敏感。

(3)疼痛过程：缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。

(4)痛感弥散，定位不准确（☆)。

2.躯体性疼痛的特点：对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。

3.牵涉性疼痛(☆☆)：指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。

考点点拨：牵涉性痛常见于下列几种疾病：右上腹或剑突下疼痛，常伴有右肩背部疼痛，提示急性胆囊炎；中上腹疼痛，伴向腰背部呈带状放射提示急性胰腺炎；肾区疼痛并向会阴部放射提示肾结石。

4.腹部X线见膈下游离气体提示：胃肠穿孔性病变(☆☆)。

5.腹腔内出血量为多少可出现移动性浊音：ml以上(☆☆)。

6.外科腹痛特点(☆☆)：一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。

(1)胃十二指肠穿孔：突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状。

(2)胆道系统结石或感染：急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛；胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联征外，还有精神神经症状和休克。

(3)急性胰腺炎：为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛。

(4)内脏破裂出血：突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液。

(5)肾或输尿管结石：上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管走行，向下腹部、腹股沟区或会阴部放射。

7.内科腹痛的特点(☆)：一般先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生，腹痛多无固定部位。

考点点拨：内科腹痛与外科腹痛的特点在某些方面刚好相反，如内科腹痛是先有发热后有腹痛，而外科腹痛是先有腹痛后出现发热；内科腹痛部位不固定，而外科腹痛部位较固定。

口诀：内科腹痛，先发烧，后腹痛，喜按，不局限；外科腹痛，先腹痛，后发烧，拒按，局限。

8.血性或咖啡色呕吐物常提示：肠绞窄(☆☆)。

9.腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑：盆腔脓肿形成(☆)。

10.果酱样血便或黏液血便提示：肠套叠(☆☆)。

11.急性胰腺炎病人可见：血、尿淀粉酶值升高(☆☆)。

12.X线透视和平片(☆☆)：消化道孔可见膈下游离气体；机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面，麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管。

考点总结

辅助检查知多少？

1．X线：骨折、气胸、尿路结石、肠梗阻均首选X线。

2．B超：早期妊娠、前置胎盘、胆道蛔虫症、肝癌的定位诊断、子宫肌瘤均首选B超。

3．CT：小肝癌(直径小于1cm)，脑血管疾病均首选CT。

13.腹腔内出血的主要诊断依据是：腹腔穿刺抽出不凝血(☆☆)。

14.异位妊娠诊断最简单有效的方法为：阴道后穹隆穿刺(☆)。

15.急腹症病人四禁是指：禁食、禁镇痛、禁导泻、禁灌肠(☆☆☆)。

16.急腹症病人可取：半卧位(☆)。

17.急腹症病人的疼痛护理：应采取适当措施促使腹肌放松，减轻疼痛。一切诊断不明的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶，以免掩盖病情(☆☆)。

第四部分呼吸系统疾病病人的护理

第九单元血气胸病人的护理

★重要考点：血气胸病人的护理

1.自发性气胸病人的主要临床表现为：突发性胸痛(☆☆)。

如：患者男性，72岁。慢性阻塞性肺气肿病史二十多年。今日傍晚进餐时一米粒呛入气管引起剧烈咳嗽，突然呼吸困难，右胸刺痛，逐渐加重。最可能是发生了：自发性气胸。

2.诊断气胸的重要方法：X线检查(☆)。

3.胸腔穿刺抽气的穿刺部位为：患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间处(☆)。

4.胸腔穿刺放气时一次抽气量不宜超过：0ml(☆☆)。

考点点拨：尿潴留，胸腔积液、积气每次放液均不超0ml.；羊水过多时每次放液不超过1ml。腹水时，每次放腹水为～ml。

5.闭合性气胸的临床表现：胸膜腔少量积气，肺萎陷30％以下者，多无明显症状。大量积气常有明显的呼吸困难，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。

6.开放性气胸的临床表现(☆☆☆)：病人有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

7.张力性气胸的临床表现(☆☆☆)：病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿、叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失。

8.闭合性气胸的处理措施：闭合性气胸气量少于该侧胸腔容积20％时，气体可在2～3周自行吸收，可不抽气。

9.张力性气胸的处理措施：紧急进行减压处理(☆☆☆)。

10.开放性气胸的处理措施：封闭伤口(☆☆☆)(使用无菌敷料，如凡士林纱布加棉垫盖住伤口，以绷带包扎固定)。

11.闭式胸腔引流及护理(☆☆☆)

(1)闭式胸腔引流的方法：闭式胸腔引流是胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶水中，利用水的作用，维持引流单一方向，避免逆流，以重建胸膜腔负压。

引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管；引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间。

(2)胸腔引流装置的固定：引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，并妥善安置，以免意外踢倒。搬运病人前，应用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。

(3)维持引流通畅：引流管通畅时有气体或液体排出，或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动。应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏稠、有块状物时，应定时挤压引流管。

(4)体位与活动：最常采用的体位是半坐卧位。鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺膨胀，促使胸膜腔气体与液体的排出。若引流瓶意外打破，应立即将胸侧引流管折曲。若引流管脱落，应迅速用无菌敷料堵塞、包扎胸壁引流管处伤口。搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管。

(5)胸腔引流的观察与记录引流液量、性状：引流液呈鲜红色，伴有血块，考虑胸腔内有进行性出血。

(6)拔管指征、方法及注意事项

1)拔管指征：24小时引流液少于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可去除引流管。

2)拔管方法：病人坐在床缘或躺向健侧，嘱病人深呼气后屏气拔管，并迅速用凡士林纱布覆盖，胶布固定。

12.血胸的分类：少量血胸（成人积血量ml以下）可无明显症状。中量血胸和大量血胸的积血量分别为～0ml和0ml以上。

13.哪些征象提示进行性出血：①脉搏逐渐增快、血压下降，经输血补液等抗休克措施后，血压不回升或升高后又迅速下降；②胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大；③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低；④胸腔闭式引流每小时引流量超过ml，连续3小时。

14.血胸的主要诊断依据是：胸膜腔穿刺抽出不凝血。

第十一单元急性呼吸窘迫综合征病人的护理

★重要考点：急性呼吸窘迫综合征病人的护理

1.急性呼吸窘迫综合征的主要临床表现为(☆)：进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。

2.急性呼吸窘迫综合征的主要诊断依据：动脉血气分析，动脉血氧分压(PaO2)≤60mmHg；氧合指数(PaO2/FiO2)mmHg。

3.急性呼吸窘迫综合征X线胸片的特点：早期可无异常，或呈轻度间质改变，继之出现斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。

4.急性呼吸窘迫综合征病人首要的治疗措施为：迅速纠正缺氧(☆☆)。一般需高浓度(50％)给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。

5.急性呼吸窘迫综合征机械通气时需采用：呼气末正压(PEEP)(☆☆)。

考点点拨：成人急性呼吸窘迫综合征治疗选呼气终末正压通气(PEEP)，小儿肺透明膜病选持续正压呼吸(CPAP)用氧。

如：患者女性，25岁，发热3日，今晨起呼吸困难，鼻导管吸氧未见好转。查体：体温39℃，脉搏次/分，呼吸28次/分，血压/70mmHg。双肺闻及细湿啰音及管状呼吸音。动脉血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg。胸部X线：双肺可见密度增高的大片状阴影。临床诊断为急性呼吸窘迫综合征。最有效的通气方式是：持续气道正压通气。

第六部分皮肤及皮下组织疾病病人的护理

第一单元皮肤及皮下组织化脓性感染病人的护理

★重要考点：皮肤及皮下组织化脓性感染病人的护理

1.疖的主要致病菌为：金黄色葡萄球菌(☆)。

考点点拨：致病菌主要为金黄色葡萄球菌的疾病有：急性血源性骨髓炎、急性乳腺炎、疖、痈、手部感染、化脓性关节炎、新生儿脐炎，急性感染性心内膜炎等。

2.面部“危险三角区”的疖受到挤压时可引起：化脓性海绵状静脉窦炎(颅内感染)(☆☆)。

3.痈的主要致病菌为：金黄色葡萄球菌(☆)。

4.急性蜂窝织炎的主要致病菌为：溶血性链球菌。

5.口底、颌下的急性蜂窝织炎易引起：呼吸困难甚至窒息(☆☆)。

6.口底、颌下的急性蜂窝织炎应采取的治疗方法是：尽早切开减压，以防喉头水肿，气管受压而窒息(☆☆)。

7.针对口底、颌下的急性蜂窝织炎的病人，护士应着重观察：呼吸(☆☆)。

8.对厌菌感染引起的急性蜂窝织炎，冲洗伤口的溶液为：3%过氧化氢溶液。

9.急性淋巴管炎和淋巴结炎的主要致病菌为：溶血性链球菌。

10.网状淋巴管炎又称：丹毒(☆)。

11.丹毒有接触传染性，应予以接触隔离(☆)。

12.浅层急性淋巴管炎的主要表现为：在病灶表面出现一条或多条“红线”(☆)。

考点点拨：丹毒、破伤风和疱疹性口腔炎均需予以接触隔离。

第二单元手部急性化脓性感染病人的护理

★重要考点：手部急性化脓性感染病人的护理

1.手部急性化脓性感染的主要致病菌为：金黄色葡萄球菌。

2.脓性指头炎的临床表现：初起，指尖有针刺样疼痛，以后指头肿胀、发红、疼痛剧烈。因局部张力较高，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛(☆)，多伴有发热、全身不适等症状。

3.脓性指头炎的主要治疗原则为：纵行切开减压引流(☆)。

4.脓性指头炎切开引流的时机为：出现搏动样跳痛，局部张力较大时(☆☆)。

第九部分泌尿生殖系统疾病病人的护理

第一单元泌尿系统的解剖生理

1.肾脏的基本功能单位是：肾单位.每个肾由约万个肾单位组成

2.肾单位包括：肾小体及与之相连的肾小管。

3.肾小体包括：肾小球及肾小囊。肾小球的主要功能是滤过功能，正常成人安静时的双肾血流量约为1L/min。

4.滤过屏障包括：肾小球毛细血管的内皮细胞层、基底膜和伸出许多足突的上皮细胞层（肾小囊的脏层）。上述任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿。

5.肾小管的主要功能：①重吸收功能。②分泌和排泄功能。③浓缩和稀释功能。

6.输尿管的3个狭窄：输尿管起始部、跨越髂血管处、膀胱壁内，是结石易滞留之处。

7.男性尿道3处狭窄：尿道内口、尿道膜部、尿道外口，是尿路结石最易滞留处。

8.女性生殖系统炎症传播途径：沿生殖道黏膜上行蔓延；经血液循环播散；经淋巴系统蔓延；直接蔓延。

第六单元尿石症病人的护理

★重要考点：尿石症病人的护理

1.肾和输尿管结石的临床表现(☆☆)

(1)疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩痛。当结石在肾盂输尿管处嵌顿时，可出现肾绞痛，绞痛突然发生，并向肩部、输尿管、下腹部及会阴部放射。

(2)血尿：为结石损伤黏膜所致，疼痛和血尿相继出现是肾和输尿管结石的特点。

2.膀胱结石的典型症状为：排尿突然中断(☆)。

3.泌尿性结石首选的检查方法为：泌尿系X线平片(☆)。

4.体外冲击波碎石(ESWL)的适应证和间隔时间：最适宜于直径2.5cm的结石。两次治疗间隔时间大于7天(☆☆)。

5.尿路结石的病人每日饮水量为0ml以上(☆☆)，睡前应饮ml，以增加尿量，保持每日尿量在0ml以上。

考点点拨：泌尿系感染、尿路结石、腹泻、尿失禁、高热、痰液黏稠者、支气管扩张、支气管哮喘等均需多饮水。

6.体外冲击波碎石治疗后应注意观察(☆)：排尿情况及尿液性状，注意碎石排出情况，宜用过滤网过滤尿液。

7.巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后嘱病人取：患侧卧位48～72小时(☆☆)。

考点点拨：巨大肾结石体外冲击波碎石术后取患侧卧位，可减慢结石碎末流出的速度，防止结石碎末在流出过程中形成石街。

8.肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床2周，防止再出血(☆☆)。

9.尿路结石病人的健康教育(☆)

(1)饮水防石：常规每天需饮水0ml以上，尤其是睡前及半夜饮水效果更好。为预防结石的复发，每天尿量应维持在0～0ml。

(2)饮食指导：含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙，草酸成分多的食物。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏。

第七单元泌尿系损伤病人的护理

★重要考点：泌尿系统损伤病人的护理

1.肾损伤的常见症状为：血尿(☆)。

考点点拨：血尿是肾损伤、肾癌、前列腺增生的最常见症状。

2.诊断肾损伤的重要依据为：血尿(☆)。

3.肾损伤的病人，护士应着重观察：血尿(☆)。

如：患者男性，27岁，右腰部撞伤2小时，局部疼痛，肿胀，有淡红色血尿，初步诊断为右肾挫伤，采用非手术治疗。与肾损伤程度密切相关的信息是：血尿颜色。

4.肾损伤的病人采取非手术治疗时：应绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间(☆☆)。

考点点拨：肾脏损伤的病人应绝对卧床休息，防止出血。除此之外，肝癌术后、门静脉高压症分流术后也应绝对卧床休息。

5.肾损伤的健康教育

(1)肾损伤病人应绝对卧床休息。因为肾组织比较脆弱，损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血(☆☆)。恢复后2～3个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。

(2)多饮水。保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。

(3)经常注意尿液颜色、排尿通畅程度及局部有无胀痛感觉。

(4)血尿停止，肿块消失，5年内定期复查，以便及时发现并发症。

(5)严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏(☆)。

6.腹膜内膀胱破裂的临床表现：尿液流入腹腔引起全腹压痛、反跳痛及肌紧张，并有移动性浊音(☆)。

7.腹膜外膀胱破裂的临床表现：下腹部疼痛，压痛及肌紧张(☆)。膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿。

8.确诊膀胱破裂的主要手段为：膀胱造影和膀胱注水(☆)。

9.膀胱注水试验时，若液体进出量差异很大，提示：膀胱破裂(☆)。

10.膀胱破裂采用非手术治疗时，留置导尿的时间为：7～10天(☆)。

11.耻骨上膀胱造瘘的护理(☆)

(1)保持引流管通畅。

(2)冲洗导管：术后如出血量多，需冲洗，冲洗速度每分钟60滴，每隔30分钟开放导管1次，待血色变淡时，可改为间断冲洗或每日2次。每次冲洗量不宜超过ml，膀胱部分切除术者每次冲洗量应少于50ml。

(3)拔管时间：一般留置10天。拔管前先夹管，如果尿道排尿通畅才可拔管。长期留置者应每隔4～6周，在无菌的条件下更换造瘘管。

12.会阴部骑跨伤可引起：尿道球部损伤(☆☆)。

13.骨盆骨折引起：尿道膜部撕裂或撕断(☆☆)。

14.经尿道器械操作不当可引起：球膜部交界处尿道损伤(☆☆)。

15.尿道球部损伤时表现为：会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重(☆)。

16.后尿道损伤表现为：下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛(☆)。

17.尿道损伤时如插导尿管成功，应留置导尿管7～14天作为支架，以利于尿道的愈合(☆☆)。

18.尿道损伤术后常规留置导尿管：2～3周(☆☆)。

19.为预防尿道狭窄，尿道损伤术后应：定期进行尿道扩张(☆☆)。

考点点拨：尿道损伤术后应定期做尿道扩张术，间隔时间不少于3天，以防止尿道狭窄。

第九单元前列腺增生病人的护理

★重要考点：良性前列腺增生病人的护理

1.前列腺增生病人最初出现的症状为：尿频(☆)。

2.前列腺增生病人的典型表现症状为：进行性排尿困难(☆☆)。

考点点拨：考生在复习疾病临床表现时应注意区别疾病的最早症状和最典型的症状。

3.维持膀胱冲洗通畅(☆☆)：前列腺增生病人术后常规用生理盐水持续膀胱冲洗1～5天，以防血块堵塞尿管。冲洗速度可根据尿色而定，色深则快、色浅则慢。若尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，应及时通知医师处理。若引流不畅应及时施行高压冲洗，抽吸血块，.以免造成膀胱充盈、膀胱痉挛而加重出血。

考点点拨：颜色深提示膀胱出血量多，因此应加快冲洗速度，防止血凝块堵塞尿管口。

如：患者男性，50岁，患前列腺增生。入院后经尿道行前列腺电气切术，术后给予膀胱冲洗，现患者膀胱出血鲜红，护士应该：加快冲洗速度。

4.不同手术方式的护理

(1)经尿道切除术(TURP)(☆☆)：观察有无TURP综合征，原因是术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成稀释低钠血症，病人可在术后几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等。此时应减慢输液速度，给高渗盐水利尿剂、脱水剂，对症处理。TURP术后3～5天尿液颜色清澈，即可拔除导尿管。

(2)开放手术(☆)：耻骨后引流管术后3～4天待引流量很少时拔除；耻骨上前列腺切除术后5～7天、耻骨后前列腺切除术后7～9天拔除导尿管；术后10～14天若排尿通畅拔除膀胱造瘘管，然后用凡士林油纱布填塞瘘口，排尿时用手指压迫瘘口敷料以防漏尿，一般２～３天愈合。

考点点拨：考生应记住不同手术方式尿管拔除的时间。

第十八单元急性乳腺炎病人的护理

★重要考点：急性乳腺炎病人的护理

1.关于急性乳腺炎的说法，正确的是：是乳腺的急性化脓性感染，好发于产后3～4周，病人多是产后哺乳的妇女，以初产妇多见(☆)。

2.急性乳腺炎最常见的原因是：乳汁淤积(☆)。

3.急性乳腺炎最主要的致病菌为：金黄色葡萄球菌(☆)。

考点点拨：致病菌主要为金黄色葡萄球菌的疾病有：急性血源性骨髓炎、急性乳腺炎、疖、痈、手部感染、化脓性关节炎、急性细菌性心内膜炎、新生儿脐炎等。

4.急性乳腺炎的临床表现：患侧乳房胀痛，局部红、肿、发热、压痛，常有患侧淋巴结肿大和压痛(☆☆)。患侧乳房可同时存在数个炎性病灶而先后形成多个脓肿。

5.急性乳腺炎的治疗原则(☆☆)

(1)一般处理：患乳停止哺乳，并排空乳汁，局部热敷或理疗以利于早期炎症消散；水肿明显者可用25％硫酸镁溶液湿热敷。

(2)脓肿处理：脓肿形成后，及时作脓肿切开引流。切口呈放射状至乳晕处；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘做弧形切口；深部脓肿明确诊断后再在乳房下缘做弓形切口。

6.预防急性乳腺炎的关键是：避免乳汁淤积(☆☆)。

如：患者女性，27岁，与7月初顺产一健康女婴，为预防乳腺炎，护士对其进行的健康教育中最关键的内容是：每次哺乳之后应将剩余的乳汁吸空。

急性乳腺炎口诀

初产妇，没经验，容易得上乳腺炎；葡萄菌，淋巴侵，乳汁淤积是主因；

红肿热痛是主症，中间波动是脓液；脓肿切开很重要，放射切口要记牢。

第十一部分损伤、中毒病人的护理

第一单元创伤病人的护理

★重要考点：创伤病入的护理

1.属于闭合伤的是：挫伤、扭伤、挤压伤和爆震伤(☆)。

2.属于开放伤的是：擦伤，刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤和火器伤(☆)。

3.一期愈合：组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好(☆)。

4.二期愈合：以纤维组织修复为主(☆)，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳。

5.清创术应争取在伤后多长时间内进行：6～8小时内(☆☆)。

6.急救顺序(☆☆☆)：优先处理危及生命的紧急情况，如心脏骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克等。

7.使用止血带止血时一般间隔多长时间放松一次：1个小时(☆)。

8.转运病人途中病人的头部应：朝向车后(☆)。

9.软组织损伤早期局部可：冷敷(☆)。

如：患者女性，25岁，腕关节扭伤，为防止皮下出血和组织肿胀，在早期应选用：冰袋冷敷。

10.伤口换药顺序：先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口(☆☆)。

11.浅表肉芽伤口的处理(☆☆)：①肉芽生长健康：以盐水棉球拭去分泌物后，外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布即可；②肉芽生长过度：可将其剪平，以棉球压迫止血；③肉芽水肿：可用5%氯化钠溶液湿敷；④伤面脓液量多而稀薄：可用0.1%依沙吖啶或0.02％呋喃西林溶液纱布湿敷；⑤伤面脓液稠厚且坏死组织多时，用含氯石灰硼酸溶液(优琐)等湿敷。

如：患者女性，35岁。胃大部切除术后切口化脓，创面脓液量多，有臭味。应选择的换药溶液为：优琐。

第二单元烧伤病人的护理

★重要考点：烧伤病人的护理

1.烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因：休克(☆☆)。

2.烧伤后体液渗出最快的时间是：烧伤后6～8小时(☆☆)。

3.烧伤面积(中国新九分法)的计算见下表：(☆☆☆)

表成人体表面积中国九分法

部位

成人各部位面积（%）

小儿各部位面积（%）

头颈

9×1=9(发部3面部3颈部3)

9+(12－年龄)

双上肢

9×2=18(双手5双前臂6双上臂7)

9×2

躯干

9×3=27(腹侧13背侧13会阴1)

9×3

双下肢

9×5+1=46(双臀5双大腿21双小腿13双足7)

46－(12－年龄)

考点点拨：烧伤面积可归纳为：三三三，五六七；十三、十三、一；五、七、十三、二十一。

如：患者男性，25岁，体重60kg。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，头面部、颈部及双上肢均为水疱。该病人的烧伤面积为：（3+3+3+5+6+7)%=27%

4.烧伤深度如何区分(☆☆)

Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥，烧灼感，3～7日脱屑痊愈。

浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着。

深Ⅱ°烧伤：伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，常有瘢痕增生。

Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂。

5.烧伤病人转运时病人应：头在后、足在前(☆)。

6.烧伤病人补液总量为(☆☆☆)：第1个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需水量0ml,即为补液总量。晶体和胶体溶液的比例一般为2﹕1，特重度烧伤1﹕1。伤后第2个24小时补液量为第1个24小时计算量的一半，日需量不变。

7.液体的种类与安排(☆☆)：晶体液首选平衡盐液。胶体液首选血浆。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入总量的1/2。

8.判断烧伤病人血容量是否补足的简便而可靠的指标是：尿量。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上(☆☆)。

9.吸入性烧伤病人最危险的并发症为：窒息(☆)。

第三单元毒蛇咬伤病人的护理

★重要考点：毒蛇咬伤病人的护理

1.毒蛇咬伤后的主要临床表现(☆)：局部疼痛，肢体肿胀，并向肢体近端蔓延，伤口周围有大片瘀斑、血疱甚至局部组织坏死，有淋巴结肿大。

2.毒蛇咬伤后的主要治疗措施(☆☆)：立即在伤口近端环形缚扎伤肢，延缓毒素吸收扩散；尽快局部清创排毒，全身应用蛇药、抗蛇毒血清等中和蛇毒。

3.毒蛇咬伤的现场急救措施包括(☆☆☆)

(1)镇静：病人切勿惊慌奔跑，以免加速蛇毒的吸收和扩散。

(2)环形缚扎：立即在伤口的近心端10cm用止血带或布带等环形结扎。

(3)伤口排毒：大量冷水冲洗伤口，用手自上面下向伤口挤压，排出伤口内蛇毒。伤口冲洗后，用锐器在咬痕处挑开，深达真皮下，扩大创口排出蛇毒。血液毒蛇咬伤者禁忌切开，防止出血不止。

(4)转送病人：转运途中注意病情变化，伤肢不宜抬高。

4.毒蛇咬伤后的急诊护理

(1)病情观察：密切监测生命体征、意识、呼吸循环功能、尿量等；注意肢体肿胀、伤口引流情况等。

(2)伤口处理(☆☆)：患肢下垂，用尖刀在伤口周围多处切开，用拔夹罐、吸乳器等方法抽吸残余蛇毒。用3%过氧化氢溶液或1﹕高锰酸钾溶液冲洗伤口。局部降温可减少毒吸收速度。

考点点拨：各种原因引起的下肢损伤，除骨筋膜室综合征、毒蛇咬伤病人应放低以外，其余均抬高患肢。

(3)解毒措施：静脉输液，促进蛇毒排出。应用单价和多价抗蛇毒血清，用前须做过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。胰蛋白酶有直接分解蛇毒作用(☆☆)，可取0U加入0.05％普鲁卡因20ml，在伤口四周做局部浸润或在伤口上方作环状封闭。

第四单元腹部损伤病人的护理

★重要考点：腹部损伤病人的护理

1.闭合性腹部损伤中最多见的器官是：脾(☆)。

2.实质性脏器破裂的临床表现：腹腔内出血(☆☆)。

3.判断腹腔内实质脏器损伤的主要依据是：腹腔穿刺抽出不凝血(☆☆☆)。

4.空腔脏器破裂的主要表现为：腹膜炎，重要的体征是明显的腹膜刺激征(☆☆)。

5.立位腹部平片可观察到膈下游离气体提示为：胃肠穿孔性病变(☆☆☆)。

6.腹部损伤的急救原则(☆☆☆)：应先抢救威胁生命的伤情，如呼吸心跳骤停、窒息、开放性气胸等应迅速予以处理。伤员应禁食、胃肠减压，及早应用抗生素、破伤风抗毒素。当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎，对有内脏脱出者，一般不可回纳腹腔以免污染，可用消毒或清洁碗盖住脱出的内脏，防止受压，外面再加以包扎。

7.对疑有腹腔内脏器损伤的患者应做到“四禁”(☆☆)：即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡止痛。

8.盆腔脓肿主要表现为(☆☆)：直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿急、尿频、排尿困难等。

考点点拨：盆腔脓肿、溃疡性结肠炎和直肠癌患者均可出现里急后重的症状。

9.膈下脓肿的主要表现(☆☆)：患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆。

第十单元淹溺病人的护理

★重要考点：淹溺病人的护理

1.淡水淹溺者出现的电解质变化为：血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾增高(☆)。

2.海水淹溺者电解质的变化：血钙和血镁增高(☆)。

3.对淹溺病人应首先采取的处理措施：立即清除口、鼻腔内淤泥、杂草及呕吐物，确保呼吸道通畅(☆☆☆)。

4.对淡水溺水者可静脉滴注：3%氯化钠溶液(☆)。

5.对海水淹溺者可给予：5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐(☆)。

第十三单元破伤风病人的护理

★重要考点：破伤风病人的护理

1.破伤风的致病菌为：破伤风杆菌(厌氧芽胞杆菌)(☆)。

2.破伤风的潜伏期平均为：6～12天(☆☆)。

3.破伤风最早出现的临床症状为：咀嚼不便、张口困难(☆☆☆)

4.为避免外伤病人出现破伤风，冲洗伤口应选择：3%过氧化氢溶液。

5.病人出现外伤后，早期预防破伤风最关键的措施是：早期彻底清创。

6.治疗破伤风的重要环节是：控制并解除痉挛(☆☆☆)。

考点点拨：破伤风又称“七日风、锁口风”，因此其潜伏期和典型症状就不难理解和记忆。

7.治疗破伤风首选的抗生素为：青霉素(☆☆)。

考点点拨：肺炎链球菌肺炎、猩红热、梅毒、破伤风、小儿肾小球肾炎合并链球菌感染等疾病均首选青霉素。

8.破伤风病人最主要的护理问题为：有窒息的危险/有受伤的危险(☆)。

9.导致破伤风患者死亡的常见原因是：窒息(☆☆)。

10.破伤风病人的护理措施

(1)一般护理(☆☆☆)

1)环境要求“将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪声，温度15～20℃，湿度约60％。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人而引起抽搐。

考点点拨：破伤风、癫痫和子痫病人病室宜暗，防止引起抽搐。

2)协助病人大小便、穿衣、进食，定期帮病人活动四肢关节。

3)保持静脉输液通路通畅：在每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。

4)严格隔离消毒：所有器械、敷料均需专用，使用后器械用0.5％有效氯溶液浸泡30分钟，敷料应焚烧(破伤风患者使用过的敷料应采用的消毒方法：焚烧)，用过的大单布类等包好，送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。

考点点拨：被破伤风病人、气性坏疽病人、肺结核病人痰液污染的敷料均可采用焚烧的方法处理。

(2)呼吸道管理

1)保持呼吸道通畅：如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行气管切开。

2)在痉挛发作控制后，给予雾化吸入，协助病人翻身、叩背，以利排痰。

3)病人进食时注意避免呛咳、误吸。

(3)加强营养：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。

(4)保护病人，防止受伤：使用带护栏的病床(☆)，防止病人坠床。

(5)严密观察病情变化：设专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。

11.预防破伤风最有效、最可靠的方法是：清创后注射TAT（注射破伤风类毒素）(☆☆)。

第十四单元肋骨骨折病人的护理

★重要考点：肋骨骨折病人的护理

1.肋骨骨折的好发部位为：第4～7肋骨(☆)。

2.下列哪种疾病会出现反常呼吸运动：多根、多处骨折(☆☆)。因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动，即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。

考点点拨：正常情况下，吸气时胸廓外展，呼气时胸廓回缩。多根多处肋骨骨折时，胸壁失去了支撑，产生反常呼吸运动。其机制为：吸气时→胸腔内压下降→低于胸壁外曲大气压→导致胸廓内陷；呼气时→胸廓内压增大→高于胸壁外的大气压→胸壁向外鼓出。

3.多根多处肋骨骨折主要的临床表现为：出现胸壁反常呼吸运动(☆☆)。

如：患者，女，28岁。右胸部外伤后，局部疼痛，咳嗽时加重，且胸壁局部出现反常呼吸运动，应首先考虑为：多根多处肋骨骨折。

4.闭合性多根多处肋骨骨折的急救措施为：用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位(☆☆☆)。

第十五单元常见四肢骨折病人的护理

★重要考点：常见四肢骨折病人的护理

1.下列属于不完全性骨折的是：青枝骨折、裂缝骨折等(☆)。

2.下列属于完全骨折的是：横形骨折、横形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折(☆)和骨骺分离等。

3.下列属于稳定性骨折的是：不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等(☆)。

4.下列属于不稳定性骨折的是：楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等(☆)。

5.新鲜骨折是指：2周之内的骨折(☆)。

6.陈旧骨折是指：发生在2周之前的骨折(☆)。

7.骨折专有体征：畸形、假关节活动(异常活动)、骨擦音或骨擦感(☆☆)。

8.诊断骨折最可靠的依据是：X线(☆)。

9.骨折的早期并发症(☆☆☆)

(1)休克：股骨干骨折、骨盆骨折出血量较大易引起失血性休克。

如：患者男性，34岁，塌方事故中发生骨盆、左股及胫腓骨多处骨折，可能引起的并发症是：休克。

(2)血管、神经损伤。

(3)脏器损伤：颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。

(4)骨筋膜室综合征：常见于前臂和小腿骨折，主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状、活动受限、局部肤色苍白或发绀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。

如：患者男性，55岁，右胫腓骨骨折，入院后给予石膏固定，现患者主诉右下肢疼痛剧烈，查体见右脚皮肤苍白，右趾呈屈曲状活动受限，体温38.5℃，血压90/58mmHg。该患者可能发生了：骨筋膜室综合征。

(5)脂肪栓塞：骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺栓塞，病情危急甚至突然死亡。

(6)感染：开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。

10.骨折的晚期并发症(☆☆)

(1)关节僵硬。

(2)骨化性肌炎。

(3)愈合障碍。

(4)畸形愈合。

(5)创伤性关节炎：发生在关节内骨折易引起。

(6)缺血性骨坏死：如股骨颈骨折时的股骨头坏死。

(7)缺血性肌挛缩：如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。

考点点拨：考生应能区分骨折的早期并发症及晚期并发症。

11.骨折病人的功能锻炼(☆)：功能锻炼早期（伤后1～2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期（伤后3～6周）进行骨折部位上、下两个关节的活动，晚期(伤后6～8周)骨折已达临床愈合标准，进行以患肢为主的全面功能锻炼。

考点点拨：骨折病人术后早期锻炼患肢肌肉；中期锻炼骨折处的远近关节；晚期锻炼全身的重点关节。

12.骨折病人如何促进神经循环功能的恢复(☆☆)

(1)预防和纠正休克：根据医嘱输液、输血；及时处理出血。

如：患者男性，60岁。意外事故中致胫骨开放性骨折伴有大出血，面色苍白、脉细速。现场急救首先采取的措施是：止血。

(2)保暖：注意室温和躯体保暖，以改善微循环。

(3)取合适体位，促进静脉回流：休克病人取平卧位：患肢肿胀时抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合征发生时，则避免患肢高于心脏水平，以免局部血运受影响。患肢制动后，固定关节于功能位；股骨转子间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持于功能位，避免受压，造成足下垂畸形。

13.牵引的护理(☆☆)

(1)观察病情：观察肢体血管神经功能，防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤，注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。

(2)对抗牵引：一般床脚抬高15～30cm以对抗牵引力量。

(3)保持有效牵引：随时观察牵引的有效性，注意牵引绳是否脱轨，滑轮是否灵活，牵引重锤是否拖地等现象。

14.为避免牵引针孔感染，针孔处应滴：75%乙醇(☆)。

15.预防牵引力量不足或过度牵引的措施是：每日测量肢体长度，两侧对比（☆☆)。

16.如何预防足下垂：牵引时足部保持功能位(☆☆)。

17.石膏的护理(☆☆)：禁止搬动和压迫，严禁用手指托扶和压迫。在换药之前，用纱布将换药窗口围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。观察血液循环和神经：包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏包扎过紧。

考点点拨：石膏在未干固前，如用手指托扶，会造成石膏凸凹不平，引起病人不舒适甚至发生压疮。

如：患者女性，22岁。小腿行石膏绷带包扎后l小时。出现脚趾剧痛，苍白发凉，足背动脉搏动减弱(提示绷带包扎过紧)。首先应采取的措施是：适当松解石膏绷带。

18.石膏并发症的预防及护理(☆☆☆)

(1)压疮：包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。协助病人翻身，更换体位。嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。

(2)骨筋膜室综合征：两种原因可引起骨筋膜室综合征。一是骨筋膜内肿胀、出血，压力增高，此种常见于前臂或小腿骨折。另一种肢体包扎过紧，尤其石膏包扎。预防方法是石膏包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。

(3)石膏综合征：大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难、胸部发憋，腹部膨胀。预防方法是包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗等。

19.肱骨干骨折的临床表现(☆☆)：伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑及功能障碍。体检有假关节活动、骨擦感、患肢短缩等。主要并发症是桡神经损伤和肱动脉损伤。合并桡神经损伤时可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍；手背桡侧皮肤感觉减弱或消失等表现。

如：患者男性，22岁，被撞倒后右肘部着地，出现上臂剧烈疼痛而就诊。检查发现伤到上臂肿胀、畸形和假关节活动。右上肢长度比左上肢短缩2cm。应考虑为：肱骨干骨折。

20.肱骨髁上骨折多见于：5～12岁儿童(☆)。

21.肱骨髁上骨折临床表现：肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍(☆)；有时可出现皮下淤血或皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折端向后方突出，近侧骨折端向前移，外形如肘关节脱位，但保持正常的肘后三角(☆☆)，可有骨擦音、反常活动等；可伴有正中、桡、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。肱动脉挫伤或受压者因发生血管痉挛可致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等表现。

22.可以帮助鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位的表现是：肘后三角保持正常(☆)。

23.伸直型肱骨髁上骨折复位后固定肘关节应：于60°～90°屈曲或半屈位(☆)。

24.桡骨远端伸直型骨折(colles)骨折的临床表现：局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形表现为侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形(☆☆)。

25.易发生股骨头缺血坏死的股骨颈骨折类型是：头下骨折和经颈骨折(☆)。

26.股骨颈骨折的临床表现(☆☆☆)：老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°～60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。

如：患者男性，68岁，摔倒后出现右髋部疼痛，不能站起行走。体检：右髋部压痛、肿胀、右髋关节活动障碍、右大粗隆上移、右下肢呈外旋位。应考虑为：股骨颈骨折。

27.股骨颈骨折术后护理(☆☆)

(1)患肢制动、矫正鞋固定：患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。

(2)卧硬板床：卧硬板床休息，经医师允许后方可患侧卧位。更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。

(3)正确搬运病人：尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤。

第十六单元骨盆骨折病人的护理

1.骨盆骨折特征性临床表现：双下肢不等长、骨盆分离试验和挤压试验阳性

2.骨盆骨折病人非手术治疗措施包括：(1)卧床休息3～4周，适用于骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折；(2)复位与固定，适用于骨盆环单处骨折，方法有骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等。

3.骨盆骨折病人手术治疗措施包括：(1)外固定架固定，适应于骨盆环两处断裂骨折；(2)内固定，适应于骨盆环多处骨折。

第十七单元颅骨骨折病人的护理

★重要考点：颅骨骨折病人的护理

1.颅底骨折的临床表现：见下表：(☆☆☆)

表颅底骨折的临床表现

骨折部位

淤斑部位

脑脊液漏

可能损伤的脑神经

颅前窝

“熊猫眼征”、“兔眼征”

鼻漏

第l、2

颅中窝

耳后乳突区

耳、鼻漏

第7、8

颅后窝

耳后及枕下部、咽后壁

无

第9～12

考点点拨：考生只要发现题干中出现患者眼眶青紫、“熊猫眼征”、“兔眼征”，就可以判断为颅前窝骨折。

如：患者女性，22岁，头部受伤3小时入院。查体时发现：病人对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下淤血斑，鼻腔有血性脑脊液流出。应考虑为：颅前窝骨折。

2.颅底骨折的重点是：预防颅内感染(☆☆)。

3.脑脊液漏多长时间不自行愈合者可考虑做硬脑膜修补术：4周(☆☆)。

4.颅底骨折如何预防颅内感染(☆☆☆)

(1)体位：嘱病人采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3～5日，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。

考点点拨：脑脊液漏、咯血、胸膜炎、碎石术后病人均取患侧卧位。

(2)保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。

(3)避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

(4)对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。

第十二部分肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理

第一单元腰腿痛和颈肩痛病人的护理

★重要考点：腰腿痛和颈肩痛病人的护理

一、颈椎病病人的护理

1.颈椎病的好发部位为：颈5～6、颈4～5、颈6～7节段(☆)。

2.颈椎病的临床表现(☆☆)

(1)神经根型颈椎病：此型最常见，约占50％～60％。临床表现颈、肩部疼痛，可向上肢放散，颈部僵硬，上肢麻木。

口诀：颈臂疼、睡不成，咳嗽、喷嚏能加重，颈手活动差，压头臂丛要牵拉，麻木、感觉反射要检查。

(2)脊髓型颈椎病：此型约占10％～15％。此型症状最重。据脊髓受压部位和程度不同，可产生不同临床症状，如上肢表现有手部麻木，活动不灵，精细活动失调，握力减退；或下肢麻木，行走不稳，有踩棉花样感觉，足尖拖地；躯干部可有束胸感。

口诀：下肢先紧麻，走路如踩花；胸腹如束带，手麻握力差；反射均亢进，病理征有俩(Hoffmann、Babinski)。

如：患者男性，65岁，近2个月来出现下肢麻木，行走困难，病人最可能患了下列哪型颈椎病：脊髓型颈椎病。

(3)椎动脉型颈椎病：主要表现颈性眩晕，头痛，突然猝倒，视觉障碍，耳鸣，听力降低。

(4)交感神经型颈椎病：中年妇女多发。由于颈椎结构退行性病变刺激颈交感神经，表现出一系列交感神经兴奋或抑制的症状。特点是临床症状多而客观体征少，呈神经官能症的表现。如表现为面部或躯干麻木，痛觉迟钝；易出汗或无汗；感心悸，心动过速或过慢，心律不齐；血压升高或降低；耳鸣，听力下降；视力下降或眼部胀痛，干涩或流泪；失眠，记忆力下降等症状。

口诀：偏头痛、枕后痛，视物不清眼发病，面麻耳聋听力差。

3.颈椎前路手术最重要的术前准备是：手术前2～3天进行推移气管训练(☆☆)。

4.颈椎前路手术后应着重观察(☆☆)：呼吸变化，尤其在手术后1～3天应严密观察其呼吸情况(☆☆)，当出现憋气、面色发绀时，及时报告医生，必要时拆线清除血肿或作气管切开。所以，手术后常规床头备气管切开包，以备急用。

考点点拨：甲状腺切除术后、颈椎病前路手术后均需在床旁放置气管切开包，以便血肿压迫气管时，紧急行气管切开。

5.颈椎手术后如何防止植骨块脱落移位：手术后保持稳定的头颈部体位，颈部用颈围或颈托制动，头颈两侧垫枕或沙袋。避免头颈过多屈伸，控制旋转活动(☆)。在用力咳嗽、打喷嚏，或用力排便时，用手轻按颈部切口处，以防植骨块脱落移位。

二、腰椎间盘突出症病人的护理

1.腰椎间盘突出症好发于：腰4～5与腰5～骶1间隙(☆)。

2.腰椎间盘突出症的临床表现(☆)：腰痛及坐骨神经痛，早期病人表现仅有腰痛，可呈急性剧痛或慢性隐痛，以后逐渐发生坐骨神经痛；部分病人腰痛与坐骨神经痛表现同时出现。

3.腰椎间盘突出症病人须：卧硬板床4周或至疼痛症状缓解(☆)，然后带腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动。

4.腰椎间盘突出症病人手术后需卧床：1～3周(☆)。

考点点拨：椎间盘突出症患者卧硬板床可减轻对神经的压迫，缓解疼痛。

5.腰椎间盘突出症手术后多长时间病人应进行腰背肌锻炼：手术后2～3天(☆☆)。

第二单元骨和关节化脓性感染病人的护理

★重要考点：骨和关节化脓性感染病人的护理

一、化脓性骨髓炎病人的护理

1.急性血源性骨髓炎多见于：儿童(☆)。

2.急性血源性骨髓炎最多见的致病菌为：金黄色葡萄球菌(☆)。

考点点拨：致病菌主要为金黄色葡萄球菌的疾病有：急性血源性骨髓炎、急性乳腺炎、疖、痈、手部感染、化脓性关节炎、新生儿脐炎、急性感染性心内膜炎等。

3.急性血源性骨髓炎的临床表现：起病急，出现寒战、高热，达39℃以上。患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛(☆☆)，患肢活动受限。当骨膜下脓肿形成或已进入软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或有波动感。

如：患儿男，9岁，有近期胫骨骨折史。突发高热、寒战、右下肢近膝关节处剧痛，活动受限。检查：局部深压痛，白细胞20×/L。最有可能的诊断是：急性血源性骨髓炎。

4.急性血源性骨髓炎病人病后多长时间查X线才有特殊表现：至少2周(☆)。

5.急性血源性骨髓炎病人开窗引流的护理(☆☆)：保持引流通畅，防止阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度为术后第1日快速滴入，以后维持50～60滴/分。

考点点拨：灌肠筒距离肛门的距离为40～60cm；膀胱冲洗时冲洗溶液距床面60cm；阴道灌洗时灌洗筒与床沿的距离不超过70cm；急性骨髓炎时滴入瓶高于床面60～70cm。

二、化脓性关节炎病人的护理

1.化脓性关节炎好发于：髋关节和膝关节(☆)。

2.化脓性关节炎主要的致病菌为：金黄色葡萄球菌(☆)。

3.化脓性关节炎的临床表现(☆)；起病急骤，全身不适，乏力，食欲减退，寒战高热，体温可达39℃以上；可出现谵妄与昏迷，小儿多见惊厥。病变关节处疼痛剧烈。浅表关节病变者可见关节红、肿、热，局部压痛明显；膝关节化脓性感染浮髌实验可为阳性。病人为缓解疼痛，关节多处于半屈曲位。深部关节病变者：如髋关节，因有皮下组织和周围肌肉覆盖，局部红肿、热不明显。由于疼痛，关节常处于屈曲、外展、外旋位，病人为避免疼痛，常拒绝作相关关节的检查。

第三单元脊柱及脊髓损伤病人的护理

★重要考点：脊柱及脊髓损伤病人的护理

一、脊柱骨折病人的护理

1.脊柱骨折的临床表现(☆)：局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限，骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截瘫时，损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。

2.脊柱骨折病人的急救搬运(☆☆)：三人平托病人，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰、扭腰。如有颈椎骨折、脱位，需要另加一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步行动。

考点点拨：颈椎骨折的病人应采用四人搬运法，将病人平放在木板上，严禁肩扛、背驮，防止引起脊神经损伤。

二、脊髓损伤病人的护理

1.截瘫指数(☆)：分别用“0”、“l”、“2”表示，“0”代表没有或基本没有瘫痪；“1”代表功能部分丧失；“2”代表完全或接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动、感觉及两便的三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。

2.脊髓震荡：损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟、数小时或稍长时间逐渐恢复。

3.脊髓挫伤和脊髓受压：伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是单侧，也可双侧，双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。

4.脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。

5.脊髓断裂：损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。

6.脊髓圆锥损伤：成人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。

7.脊髓损伤最严重的并发症是：呼吸衰竭(☆)。

8.脊髓功能恢复的关键是：尽早解除对脊髓的压迫(☆)。

第四单元关节脱位病人的护理

★重要考点：关节脱位病人的护理

1.关节脱位最常见的原因为：创伤性脱位(☆)。

2.关节脱位的特征表现为：畸形、弹性固定、关节盂空虚(☆☆)。

3.关节脱位后一般固定时间为：2～3周(☆)。

4.肩关节脱位的临床表现：肩部疼痛、肿胀，不能活动，以健手托扶患侧前臂，头部倾斜于患侧。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原关节盂处空虚。杜加试验阳性(☆)，即病人患侧手掌搭在对侧肩上，患侧肘部不能紧贴胸壁。

5.肩关节脱位固定后：肩关节于内收、内旋、屈肘90°用三角巾悬吊于胸前3周(☆☆)。

6.肘关节脱位的临床表现(☆)：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半屈位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。

7.髋关节脱位复位后置患肢于：外展中立位(☆)。

8.髋关节脱位复位后后应进行：股四头肌等长收缩(☆)。

第八单元骨质疏松症病人的护理

1.骨质疏松包括：原发性骨质疏松（和年龄相关）、继发性骨质疏松（其他疾病或药物等）、特发性骨质疏松（多具有遗传家族史）。

2.骨质疏松临床表现包括：疼痛（最常见、最主要的症状）、身长缩短与驼背、骨折（轻微外力作用也可发生）、呼吸系统障碍。

3.骨质疏松病人饮食护理：高蛋白、高能量、高纤维素、高维生素饮食。摄入足够的钙，一般每日应不少于ｍｇ。若已发生了骨质疏松症，则每日应不少于0～0mg。

4.骨质疏松病人服用钙剂的注意事项：增加饮水量，同时加用维生素Ｄ。

5.骨质疏松病人服用二膦酸盐的注意事项：空腹服用，同时饮清水～ml，至少半小时内不能进食或喝饮料；不能平卧，采取立位或坐位，以减轻对食管的刺激。

6.骨质疏松病人服用性激素的注意事项：必须在医生指导下使用。

7.骨质疏松病健康教育要点：（1）不要吸烟、酗酒，尽量少饮浓茶和咖啡。多吃含钙、蛋白质丰富的食物，如牛奶、虾皮、芝麻、豆制品等。（2）加强体育锻炼，发展和维持骨质量和骨密度。（3）多晒太阳可促进肠钙吸收及肾小管对钙、磷的重吸收。

第十三部分肿瘤病人的护理

第一单元食管癌病人的护理

★重要考点：食管癌病人的护理

1.食管癌好发于：中胸段(☆)。

2.食管癌的早期症状为：哽噎感、停滞感或异物感(☆)。

如：患者男性，50岁。进行性吞咽困难半年，X线钡餐透视诊断为食管癌。该患者最初期症状应是：哽噎感。

3.食管癌中、晚期的典型症状为：进行性吞咽困难(☆☆)。

考点点拨：食管癌早期的症状是哽噎感，典型症状是进行性吞咽困难。

4.筛选食管癌简便易行的方法是：带网气囊食管脱落细胞学检查(☆)。

5.食管癌的治疗原则为：手术治疗(☆)。

6.食管癌的术前护理

(1)一般护理：吸烟者术前2周戒烟。训练患者深呼吸、有效咳嗽排痰的动作。

(2)消化道准备：术前3天给流质饮食，并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，达到食管黏膜消炎作用。对食管梗阻的患者，术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后吻合口瘘的发生率。

手术日晨放置胃管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管(☆☆)。

考点点拨：食管癌患者术前可插胃管，但遇阻力时不应强插；而肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者术前禁忌插胃管。

7.食管癌的术后护理

(1)一般护理：待患者麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位(☆)。每15～30分钟测量生命体征一次，记录24小时液体出入量。

(2)作好胸腔闭式引流管护理(☆☆)：若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时l00ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转为浑浊，提示有乳糜胸。

(3)胃肠减压护理：胃肠减压应保持胃管通畅，若引流不畅时，可用少量生理盐水低压冲洗。如胃管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口(☆☆)。

(4)饮食的护理(☆☆☆)：术后3～5日内严格禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压。留置十二指肠营养管的患者，先滴入少量温盐水，次日开始滴入38～40℃的营养液，每次～ml，如无不适可逐渐增加至0～2ml/d。术后第10天拔除十二指肠营养管，开始经口进流食，一般术后2周改半流食。未留置十二指肠营养管者，经禁食5～6日可给全清流质，每2小时给l00ml，每日6次。流食1周后改为半流食，半流食1周后可进普食。

(5)并发症的观察与处理(☆☆☆)

1)吻合口瘘：是最严重的并发症，多发生在术后5～7天。表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状明显。处理包括立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染治疗等。

如：患者男性，55岁。食管癌切除、食管胃吻合术后第5天，出现高热、寒战、呼吸困难、胸痛，白细胞20×/L，高度怀疑发生了吻合口瘘。

2)乳糜胸：乳糜胸多发生在术后第2～10日。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。一旦发生乳麋胸，立即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。

考点点拨：吻合口瘘和乳糜胸均有呼吸困难、胸痛等症状，但吻合口瘘的患者由于食物漏入胸腔引起感染，所以会出现呼吸困难。

8.胃造瘘患者护理(☆)

(1)灌食前准备：选择合适的食物，如牛奶、果汁、米汤、肉末汤、鸡汤等流质饮食。每天需要0～2ml流质饮食，每3～4小时灌一次，每次～ml。

(2)灌食方法：患者取半卧位，将食物放入灌食器，借重力作用使食物均匀缓慢流入胃内。灌食速度勿过快，每次勿灌食过多。灌完后用20～10ml温水冲洗导管以免残留食物。

(3)造瘘管护理：胃造瘘管每周更换1次，1个月后可以拔除造瘘管，在灌食前插入导管即可。

第二单元胃癌病人的护理

★重要考点：胃癌病人的护理。

1.胃癌多见于：胃窦部(☆)。

2.胃癌的主要转移途径为：淋巴转移(☆)。

3.胃癌晚期最常见的转移部位为：肝(☆)。

4.胃癌的临床表现(☆)

(1)症状：早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛。

(2)体征：体检早期病人可仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。

5.诊断早期胃癌的有效方法是：纤维胃镜(☆☆)。

考点点拨：纤维胃镜是诊断急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃癌、上消化道出血最有效的方法。

6.胃癌的首选治疗方法为：手术治疗(☆)。

7.胃癌术后饮食护理(☆☆)：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日半流质饮食，每日50～80ml；第3日进全量流质，每次～ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10～14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，开始时每日5-6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。

8.胃癌术后体位：全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位(☆)。

9.胃癌术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应考虑为：术后出血(☆☆)。

10.胃癌术后如出现腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征，应考虑为：吻合口瘘(☆)。

11.胃癌术后若病人出现恶心、呕吐、腹胀、甚至腹痛和停止肛门排便排气，应考虑为：消化道梗阻(☆☆)。

12.如何预防早期倾倒综合征：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少量多餐，避免过甜、过成、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食(☆☆)；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10～20分钟。

第三单元原发性肝癌病人的护理

★重要考点：原发性肝癌病人的护理

1.原发性肝癌的主要病因为：乙型肝炎(☆)，肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。

2.原发性肝癌病人最常见和最主要的症状为：肝区疼痛(☆)。

3.原发性肝癌病人的疼痛特点为：持续性胀痛(☆☆)。

考点点拨：随着癌肿的增大，肝包膜内容物增多，压力增大，病人表现为持续性胀痛

4.筛查原发性肝癌最常用的方法是：甲胎蛋白（AFP)测定(☆☆☆)。

5.肝癌定位检查中首选的方法是：B型超声检查(☆)。

6.治疗肝癌最有效的方法是：肝切除术(☆)。

7.肝癌术后48小时病人病情平稳，可协助病人取：半卧位。以降低切口张力(☆)。

8.并发症的预防和护理(☆☆☆)

(1)出血

1)术前：①改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌内注射，以改善凝血功能；②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血。

2)术后：①严密观察病情变化；②体位与活动：手术后病人血压平稳，取半卧位；为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血；③引流液的观察：手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体～ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。

考点点拨：肝脏切面质脆，术后早期活动会导致切面出血，因此，肝癌患者术后应卧床休息。

(2)肝性脑病：加强病情观察，吸氧，避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

(3)膈下积液及脓肿

1)保持引流通畅：经胸手术放置胸腔引流管的病人，行闭式胸腔引流管护理。

2)加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正赏后再度升高，或术后体温持续不降；应疑有膈下积液或膈下脓肿。若已形成膈下脓肿，应穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。

第四单元胰腺癌病人的护理

★重要考点：胰腺癌病人的护理

1.胰腺癌最常见的首发症状为：上腹痛和上腹饱胀不适(☆☆)。

2.胰头癌最主要的症状和体征为：进行性黄疸(☆☆)。

考点点拨：胰头靠近十二指肠乳头，当出现胰头癌时，癌肿压迫十二指肠乳头，导致胆汁排出受阻，患者出现黄疸。

3.胰腺癌治疗的有效方法为：手术切除(☆)。

4.胰腺癌患者术前可给予：高蛋白、高糖饮食(☆☆)。

5.经皮经肝胆管穿刺置管一般留置：2周(☆)。

6.为预防术后出血，胰腺癌术前应：肌内注射维生素K1、维生素K2(☆)。

7.胰腺癌术后引流护理(☆☆)：观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5～7天，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流约2周左右；胰管引流在2～3周后可拔出。

第五单元大肠癌病人的护理

★重要考点：大肠癌病人的护理

1.结肠癌的临床表现(☆☆)：一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。

(1)排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或黏液等。

(2)腹痛：是早期症状之一。

(3)腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。肿块固定，且有明显的压痛。

(4)肠梗阻：晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先表现。

结肠癌临床表现口诀：结肠癌，经常见，分为左半和右半；右半结肠管腔粗，血液循环很丰富；贫血消瘦常出现，腹部肿块为常见；左半结肠管腔细，产生梗阻最容易；腹泻便秘常交替，便血为主来求医。

2.直肠癌的临床表现(☆☆)：

(1)直肠刺激症状：癌肿溃烂或感染时病人可出现直肠刺激症状等表现，如便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感等。

考点点拨：直肠癌、盆腔脓肿和溃疡性结肠炎等疾病可出现里急后重的症状。

(2)黏液血便：粪便表面带血及黏液，甚至脓血便。癌肿侵犯肠管致狭窄时，可出现粪便变形、变细。当造成肠腔部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等表现。

直肠癌临床表现口诀：直肠癌，脓血便；大便性状有改变。里急后重常出现，大便变细亦常见。

3.直肠癌的首选检查方法为：直肠指检(☆)。

4.诊断大肠癌最有效可靠的方法是：直肠镜/乙状结肠镜/纤维结肠镜(☆)。

如：患者男性，45岁。近3个月来排便次数增多，每天3～4次，黏液脓血便，有里急后重感(初步判断为直肠癌)，首选的有助于确诊的检查方法是：结肠镜。

5.大肠癌手术前的护理重点是；肠道准备(☆☆)。

6.大肠癌手术后护理

(1)严密观察病情：每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次。

(2)体位：病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。

(3)饮食(☆☆)：禁饮食、持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。准确记录24小时出入水量，防止体液失衡。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。

(4)引流管及局部伤口护理：大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。要保持引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔出(☆)。

(5)留置导尿管护理：直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周(☆)，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能。

(6)排便护理：大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。

(7)结肠造口护理：造口护理是低位直肠癌术后护理的重点(☆☆)。

1)造瘘口局部护理：用凡士林或0.9％氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。

2)保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位(☆☆)，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染。

考点点拨：结肠造口通畅在左下腹，患者取左侧卧位，可防止流出的粪便污染伤口。

3)正确使用造口袋(肛袋)：应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0.5％氯己定(洗必泰)溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏。

4)饮食指导：注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、刺激性食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。

(8)并发症的防治

1)切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁、干燥。

2)吻合口瘘(☆☆)：常发生于手术后l周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合口的手术后病人，手术后7～10内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。

第六单元肾癌病人的护理

★重要考点：肾癌病人的护理

1.肾癌最早出现的症状为：血尿，表现为无痛间歇性肉眼血尿(☆)或镜下血尿。

考点点拨：血尿是肾损伤、肾癌和膀胱癌最主要的临床表现。

2.肾癌的治疗原则为：以手术为主，肾癌直径小于3cm，可以行保留肾组织的局部切除术(☆)。

3.肾癌的术后护理

(1)观察生命体征：严密观察生命体征、出血倾向，保证输血、输液通畅。

(2)做好伤口引流管的观察和护理。

(3)根治性肾切除术病人术后麻醉期已过、血压平稳，可取半卧位。肾部分切除的病人应卧床1～2周，以防出血(☆☆)。

考点点拨：实质性脏器部分切除术后应卧床休息，以防止残面发生出血。如肾部分切除、肝部分切除术后等。

4.肾癌根治术后最重要的健康教育为：教病人保护健侧肾功能(☆)。

第七单元膀胱癌病人的护理

★重要考点：膀胱癌病人的护理

1.泌尿系统最常见的肿瘤为：膀胱癌(☆)。

2.膀胱癌最常见和最早出现的症状为：血尿(☆)。

3.膀胱癌确诊的手段为：膀胱镜检查(☆)。

考点总结

恶性肿瘤确诊的方法：

1.支气管肺癌：纤维支气管镜；2.胃癌：胃镜；3.大肠癌：乙状结肠镜或直肠镜；4.食管癌：食管镜；5.膀胱癌：膀胱镜。

恶性肿瘤的确诊，大多采用内镜检查。一方面内镜可以观察病变部位，另一方面内镜可直接钳取病变组织进行活检。

4.膀胱癌的治疗原则为：手术治疗(☆)。

5.在膀胱癌术前护理中，护士应着重观察：血尿(☆☆)。

6.膀胱癌术后护理措施(☆☆)

(1)观察生命体征。

(2)膀胱肿瘤电切术常规冲洗1～3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗的作用。

考点点拨：膀胱冲洗时，应做到色深则快，色浅则慢，以免血凝块堵塞尿管口。

(3)膀胱肿瘤电切术后6小时病人即可进食，以营养丰富，粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。

(4)膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量并作好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水、米汤开始，逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。

(5)回肠膀胱术后，应密切观察造瘘口的大小、形状、颜色，手术后正常造瘘口肿胀、鲜红、潮湿，如果灰暗且发绀，则可能出现血液供应障碍。保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。通常在造瘘口肿胀消退后，约手术后第7天即可测量造瘘口的大小，但在6～8周内造瘘口仍会持续地收缩。

(6)引流管的护理

1)各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。

2)拔管时间：回肠膀胱术后10～12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8～10天拔除肾盂输尿管引流管，12～14天拔除贮尿囊引流管，2～3周拔出输出道引流管，训练自行排尿。

7.膀胱癌术后避免复发的措施为(☆☆)：膀胱灌住化疗药物。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续2年。灌注时插导尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15分钟轮换体位1次，共2小时。

考点点拨：膀胱保留术后患者膀胱灌注后，应分别取平、俯、左、右侧卧位，以便药液与膀胱壁各面充分接触。

第十四单元骨肉瘤病人的护理

★重要考点：骨肉瘤病人的护理

1.骨肉瘤好发于：长骨干骺端(☆)。

2.骨肉瘤的临床表现(☆)：起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处可见肿块，触之硬度不一，有压痛，局部皮温高，静脉怒张，可伴有病理性骨折。

3.骨肉瘤X线特点(☆☆)：表现为成骨性、溶骨性或混合性破坏，病变多起于骺端。因肿瘤生长及骨膜反应可见三角状新骨，称Codman三角，或垂直呈放射样排列，称日光射线现象。

4.化疗病人的护理

(1)化疗期间的护理(☆☆)：化疗药物一般经静脉给药，药物的剂量严格根据体重进行计算。药物应现配现用，以防疗效降低。联合使用多种药物时，每种药物之间应用等渗溶液间隔。化疗药物对血管的刺激性较大，要注意保护血管，防止药液外渗。一旦外渗，应立即停止静脉滴注，局部用50%硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死。

(2)化疗后的观察和护理(☆☆)：①胃肠道反应：最常见，可在化疗前半小时给予止吐药物；②骨髓抑制：定期检查血常规，一般用药后7～10天，即可有白细胞和血小板的下降。若白细胞降至3×/L、血小板降至80×/L，应停止用药；③皮肤及附件受损：化疗病人均有脱发，可在头部放置冰袋降温，预防脱发；④心、肝、肾功能：定期检查肝、肾功能以及心电图。鼓励病人多饮水，尿量保持在每日0ml以上，预防泌尿系感染。

5.截肢术后的护理(☆)

(1)体位：术后24～48小时应抬高患肢，预防肿胀。下肢截肢者，每3～4小时俯卧20～30分钟，并将残肢以枕头支托，压迫向下；仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。

(2)观察和预防术后出血：注意观察截肢术后肢体残端的渗血情况，创口引流液的性质和引流量。对于渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎；若出血量较大，应立即扎止血带止血。故截肢术后病人床旁应常规放置止血带，以备急用。

(3)幻肢痛：疼痛多为持续性，尤以夜间为甚。应用放松疗法等心理治疗逐渐消除幻肢感。

(4)残肢功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。

第十五单元颅内肿瘤病人的护理

★重要考点：颅内肿瘤病人的护理

1.颅内肿瘤多见于：大脑半球(☆)。

2.颅内肿瘤最常用的检查方法为：CT(☆)。

第十六单元乳腺癌病人的护理

★重要考点：乳腺癌病人的护理

1.乳腺癌的早期症状是：患侧乳房出现无痛、单发的小肿块(☆)。

2.乳腺癌的好发部位为：乳房的外上象限(☆)。

如：患者女性，45岁。发现右乳房无痛性肿块6天，对侧乳房正常；体格检查发现右乳房外上象限可扪及2.5cm×2.0cm肿块，质硬、活动度不大，可能的诊断是：乳癌。

3.乳腺癌患者皮肤出现“酒窝征”是因为：癌块侵犯Cooper韧带(☆☆☆)。

4.乳腺癌患者皮肤出现“桔皮样”改变是因为：癌细胞阻塞皮内或皮下淋巴管(☆☆☆)。

5.乳腺癌最常见的转移部位为：同侧腋窝淋巴结(☆)。

6.乳腺癌与其他常见乳房肿块的鉴别(☆)见下表：

表几种常见乳房肿块的鉴别

项目

纤维腺瘤

囊性增生病

乳管内乳头状瘤

乳腺癌

年龄

20～25岁

25～40岁

40～50岁

40～60岁

病程

缓慢

缓慢

缓慢

快

疼痛

无

周期性乳房胀痛（与月经周期有关)

无

无

肿块数目

常为单个

大小不等结节状

常为单个

常为单个

肝块边界

清楚

不清

清楚

不清

乳头溢液

无

有

有

有

移动度

不受限

不受限

不受限

受限

转移病灶

无

无

无

淋巴结或血行转移

如：患者女性，35岁。近1年来右侧乳房经常出现胀痛，于月经前疼痛加重，月经来潮后减轻。体检：右侧乳房可扪及多个大小不一的结节状和片状肿块，质韧而不硬，与周围乳腺组织分界不明显，并随月经周期而变化。首先考虑的疾病是：乳腺囊性增生病。

7.乳腺癌的主要治疗方法为：手术治疗(☆)。

考点点拨：关于外科、妇产科中恶性肿瘤的治疗，考生只要仔细一总结不难发现：只有浸润性葡萄胎、绒毛膜癌首选化疗，其他全部首选手术治疗。

8.乳腺癌病人术后护理措施(☆☆☆)

(1)卧位：待血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。

(2)观察病情：如有胸闷、呼吸窘迫，应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况，伤口敷料有无渗血，以及引流液量和性质。

(3)预防患侧手臂水肿：术后患侧上肢用软枕垫高，并进行上肢远心端的按摩，以促进静脉和淋巴的回流。禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。

(4)伤口护理：①保持引流通畅：皮瓣下引流管作持续负压吸引，使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，然后再加压包扎。②防止皮瓣移动：术后伤口覆盖多层敷料并用胸带(或绷带)包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。

9.乳腺癌患者术后如何进行患侧上肢功能锻炼：术后24小时内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动。术后1～3天，进行上肢肌肉等长收缩，开始肘关伸屈活动；术后第4天患者应开始作肩关节小范围活动，开始练习患侧手摸对侧肩部及同侧耳朵的动作(☆☆☆)。

考点点拨：乳腺癌患者术后功能锻炼可记为：“一(24小时)动手，三(1～3天)动肘，功能锻炼朝上走，4天可以动动肩，直到举手高过头”。

10.乳腺癌患者术后多长时间内应避孕：术后5年(☆)。

第十八单元原发性支气管肺癌病人的护理

★重要考点：原发性支气管肺癌病人的护理

1.原发性支气管肺癌的主要病因为：长期大量吸烟(☆)。

2.原发性支气管肺癌的分类(☆)

(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：约占50％。

(2)小细胞癌(未分化小细胞癌)：恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放射和化学药物治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

考点点拨：小细胞癌恶性程度最高，对放化疗最敏感，即“小恶、小敏”。

(3)腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。

(4)大细胞癌：较少见，多为中心型。

3.原发性支气管肺癌的早期症状为：刺激性咳嗽(☆)，痰中带血点、血丝。

4.原发性支气管肺癌病人面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，是因为：癌肿压迫上腔静脉(☆☆)。

考点点拨：右心衰竭、缩窄性心包炎和肺癌病人均会出现颈静脉怒张。

5.筛查原发性支气管肺癌的检查方法为：痰细胞学检查，若痰中找到癌细胞即可明确诊断(☆)。

6.原发性支气管肺癌的确诊方法为：支气管镜检查(☆)。

如：患者男性，56岁，近三个月来咳嗽，痰中带血，经抗感染、对症治疗后症状改善，但胸片示右肺门旁3cm×3cm左右肿块影，边缘模糊，右肺尖有钙化。吸烟。10年前曾患右上肺结核，已治愈，平素体健。为确诊最恰当的检查方法是：支气管纤维镜检查。

7.原发性支气管肺癌首选的治疗方法为：手术治疗(☆)。

8.原发性支气管肺癌术后护理措施

(1)维持呼吸道通畅。

(2)维持生命体征平稳：术后2～3小时内每15分钟测生命体征1次；脉搏和血压稳定后改为30分至1小时测量1次。

(3)体位(☆☆)

1)病人意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，以免误吸。血压稳定后，采用半坐卧位。

2)肺叶切除者可采用平卧或左右侧卧位。

3)肺段切除术或楔形切除术，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位。

4)全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位。

5)若有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位。

6)避免采用垂头仰卧式，以防因横膈上升而妨碍通气。

(4)维持液体平衡和补充营养

1)严格掌握输液的量和速度，防止导致肺水肿。全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，一般而言24小时补液量宜控制在0ml内，速度以20～30滴/分为宜(☆☆)。

考点点拨：急性左心衰竭、肺癌患者肺叶切除术后溶液滴速均为20～30滴/分。

2)记录出入水量，维持体液平衡。

3)当病人意识恢复且无恶心现象，拔出气管插管后即可开始饮水。

4)肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化。

(5)维持胸腔引流通畅(☆)

1)密切观察引流液量、色、性状，当引流出多量血液（每小时～m1)时，应考虑有活动性出血。

2)对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈夹闭状态。每次放液量不宜超过ml，速度宜慢。

第十五部分内分泌、营养及代谢疾病病人的护理

第二单元单纯性甲状腺肿病人的护理

1.地方性甲状腺肿原因：环境缺碘

2.生理性甲状腺肿多见于：青春发育期、妊娠期、哺乳期。

3.甲状腺肿早期表现：甲状腺轻、中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软。

4.地方性甲状腺肿流行地区，病人摄入过多的碘时可诱发：碘甲状腺功能亢进症。

5.单纯性甲状腺肿首选治疗方法：内科治疗为主。

6.生理性甲状腺肿病人药物治疗：适当补充甲状腺制剂。

7.甲状腺制剂用药护理要点：指导病人遵医嘱准确服药，不可随意增多和减少；观察甲状腺药物治疗的效果和不良反应。如病人出现心动过速、呼吸急促、食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲状腺功能亢进症表现，应及时汇报医师处理。

8.甲状腺肿的预防方法：（1）在地方性甲状腺肿流行地区，指导病人补充碘盐。（2）指导碘缺乏病人和妊娠期妇女多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食品，并避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物和药物，食物有卷心菜、花生、菠菜、萝卜等，药物有硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。

第十六部分神经系统疾病病人的护理

第一单元神经系统解剖生理

1.神经系统包括：中枢神经系统和周围神经系统。

2.中枢神经系统包括：脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。

3.周围神经系统包括：脑神经、脊神经和内脏神经三部分。

4.脑和脊髓表面三层膜的名称:由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。

5.脑脊液位于：脊髓蛛网膜与软脊膜间的腔隙，称蛛网膜下隙。

6.脑脊液作用：运输营养物质、带走代谢产物、调节颅腔内的压力以及减缓外力对脑的冲击等。

7.神经调节的基本方式：反射

8.反射的结构基础是：为反射弧，包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器五部分。

9.和成人相比，小儿脑耗氧量特点是：在基础代谢状态下占总耗氧的50%，成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。

10.新生儿腰椎穿刺位置：在第4、5腰椎间隙进针。

第二单元颅内压增高与脑疝病人的护理

★重要考点：颅内压增高与脑疝病人的护理

1.颅内压增高的主要病因为：颅内容物体积增加(☆)。

2.颅内压增高“三主征”(☆☆)：头痛、呕吐和视神经乳头水肿。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起时或夜间出现，咳嗽、低头、用力时加重。

3.颅内压增高病人典型的生命体征改变为：血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢(二慢一高)(☆☆)。

4.小脑幕切迹疝(☆☆)：是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位。典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。

5.枕骨大孔疝(☆☆)：是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。

考点点拨：小脑幕切迹疝的主要表现为：意识障碍出现早，而枕骨大孔疝的主要特点为：意识障碍出现晚，呼吸停止出现早。

如：患者女性，68岁，颅内压增高，头痛逐渐加重，行腰椎穿刺脑脊液检查后突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，该病人最可能出现了：枕骨大孔疝。

6.颅内压增高明显时，禁忌腰椎穿刺，以避免枕骨大孔疝的发生(☆)。

7.颅内压增高的最根本治疗方法为：病因治疗(☆)。

8.颅内压增高的病人应取：床头抬高15°～30°的斜坡位(☆☆)，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

9.昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致内压增高(☆)。

10.颅内压增高病人出现患侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示：小脑幕切迹疝(☆☆)。

11.颅内压增高出现便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠(☆)。

如：患者男性，80岁，脑出血入院，出现意识不清，频繁呕吐。右侧瞳孔大，血压/mmHg，左侧偏瘫，应禁止使用的护理措施：大量不保留灌肠保持大便通畅。

12.颅内压增高病人甘露醇的滴速为：快速滴注，20％甘露醇ml，在30分钟内滴完(☆☆☆)。

如：患者男性，48岁。脑出血，入院第2天发生颅内压增高，遵医嘱静脉滴注20％甘露醇ml时应注意：快速滴注。

13.脑疝发生后应立即使用：20％甘露醇(☆☆☆)。

14.脑室外引流的护理(☆☆)

(1)妥善固定：将引流管及引流瓶(袋)妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。

(2)控制引流速度和量：引流量每日不超过ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。

(3)保持引流通畅：避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，切不可用盐水冲洗。

(4)严格的无菌操作：预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。

(5)拔管指征：引流时间一般为1～2周，开颅术后脑室引流不超过3～4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。

15.冬眠低温疗法的护理(☆☆)：先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物。

考点点拨：冬眠疗法时，遵循“先用后停”的原则，即先用药物降温，后用物理降温；复温时先停物理降温，后停药物降温。

第三单元头皮损伤病人的护理

★重要考点：头皮损伤病人的护理

1、头皮裂伤处理要点：头皮裂伤为常见开放性头皮伤，可因锐器切、砍或钝器打击所致。浅层裂伤常因断裂血管受头皮纤维隔的牵张，断端不能闭合自凝，因而出血反较帽状腱膜全层裂伤者为多。现场急救应及时加压包扎。若裂口污染较轻，可于伤后24小时内彻底清创，往往能获一期愈合。

2、头皮撕裂伤特点：头皮撕裂伤是最严重的头皮损伤，多系发辫被卷入转动的机器，致大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。头皮撕脱伤可分为完全撕裂和不完全撕裂两种，有时合并颈椎损伤，剧烈的疼痛及大量出血可致伤员休克

3、撕脱头皮现场处理：头皮撕脱伤急救时，除加压包扎止血、防止休克外，还应保留撕脱的头皮，避免污染，妥善包好、隔水，置于放有冰块的塑料罐中，医院，争取清创后再植。对清创植皮后的伤者，为保证所植皮片不受压、滑动，尤其是对全头皮撕脱伤者，应采取坐位，休息时可以短暂俯卧，或伏在病床饭桌上稍事休息。对不能再植者，需清洁创面，并在颅骨外板多处钻孔，深达板障，待骨孔中长出肉芽后再行次期植皮。

第四单元脑损伤病人的护理

★重要考点：脑损伤病人的护理

1.脑震荡的主要病理改变为：无肉眼可见的神经病理改变(☆)。

2.脑震荡病人遗忘的特点为：逆行性健忘(☆)。

如：患者男性，28岁。头部受伤后意识不清约20分钟，头痛，恶心，呕吐，追问受伤经过不能记忆，查体无异常倾向，可能诊断为：脑震荡。

3.脑震荡的治疗原则：无须特殊治疗，应卧床休息l～2周(☆)。

4.硬脑膜外血肿典型的意识障碍为：伤后昏迷有“中间清醒期”(昏迷-清醒-昏迷)(☆☆☆)。

如：患者，男，28岁。在一次斗殴中被人用铁棍击伤头部后立即出现昏迷，送医院途中清醒，并可与家人谈话，但头痛、呕吐明显，入院后又进入昏迷状态，左侧瞳孔直径5mm，右侧2mm，右侧肢体无自主运动。该患者最有可能诊断为：硬脑膜外血肿。

5.颅内血肿一经确诊应立即：手术治疗(☆)。

6.颅脑损伤病人禁用：吗啡(☆☆)。

7.开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎(☆)，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和破伤风抗毒素(TAT)。

8.颅脑损伤病人应取：斜坡卧位，有利于颅内静脉回流(☆)。

9.颅脑损伤患者每天的输液量为：1～0ml(☆☆)。

考点总结

控制入量的疾病：

1.颅内压增高：每天静脉输液量在1～0ml。

2.肝硬化伴腹水的病人：进水量限制在0ml/d左右。

3.慢性肾衰竭：每日液体入量为前1天出液量加不显性失水ml。

4.肺癌术后：24小时补液量控制在0ml内。

10.颅脑损伤躁动病人的护理(☆)：切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免颅内压进一步增高。

11.颅脑损伤病人应着重观察：意识(☆)。

12.格拉斯哥昏迷量表包括(☆)：睁眼、言语、运动三方面的反应，最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。

13.为颅脑损伤病人测量生命体征的顺序为：先测呼吸，再测脉博，最后测血压(☆☆)。

14.颅脑损伤后瞳孔先缩小继之进行性散大，提示：小脑幕切迹疝(☆☆☆)。

15.双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，提示：脑干损伤(☆☆)。

考点总结

异常瞳孔：

1.双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡等药物中毒。

2.双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤等。

3.瞳孔先缩小继之进行性散大：小脑幕切迹疝。

4.双侧瞳孔时大时小，变化不定：脑干损伤。

16.锥体束征(☆)：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。

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