学堂e问内镜e学堂第三十七期
内镜e学堂-学堂e问
QA
第三十七期
提问
Qustions
解答
Answers
Q1
陈志浩老师：请问贺奇彬、孟文勃教授：三种引流方式有各自的优缺点，那么在临床上三种引流方式的适应症在不同患者的选择上有何倾向？
贺奇彬教授：对于肝门部肿瘤引流的问题，一般我们分成姑息引流和术前引流。如果姑息性引流的话，它的时间应该会比较长，所以ENBD就不作为首选，因为首选的话挂一个鼻胆管两三个月也不现实，因为一个是不舒服，第二个容易滑出来。对于姑息性引流首选的还是先做ERCP放支架，刚刚前面夏老师也讲了金属支架要优于塑料制品。另外我们中心自己做PTBD，所以我们现在的理念基本上就是能做ERCP的会首选ERCP。状态比较差的，另外做ERCP要趴下来，操作时间相对长，患者不能耐受，做ERCP风险很大，那我们也选择做PTBD。
但PTBD的病人有一个问题，就是病人长期在他身上留一根管子，它需要洗澡啊，平时生活也不方便，而且这样的病人都是老年人为主，他们护理不好，皮肤很干，我们那个固定引流管的敷贴，都会滑脱掉，所以说我们现在不做首选推荐。有的话我们还是选择ercp+内支架。
孟文勃教授：我非常同意贺教授的意见，如果要是在一个比较成熟的中心的话，我们还是得灵活运用，不一定说哪个最好或者哪个最不好，但是PTBD一定要慎重使用，因为最大的好处就是我们内镜的发展已经到了很高很高的技术水准了。所以用PTBD的话，它的问题就是PPT刚刚跟大家介绍的，在文献中，他把他失败的经历和数据罗列出来，那些数据的结论是比较可怕的。另外就是我特别同意贺教授说ENBD实际有一个负压的作用，这个负压的作用能够减缓黄疸更快，而且它的观测性也会比较好且直接。
Q2
楚江涛老师：请问夏明星教授：对于高位肝门部胆管恶性梗阻，碘剂造影如果引流不畅可引起严重感染，请夏教授分享一下贵中心进行胆道造影的经验？谢谢！
夏明星教授：胆道感染是高位肝门部胆管恶性梗阻的严重并发症。对于胆管炎的研究数据，在国际上的研究数据是很少的。对于高位胆管狭窄行ERCP治疗，胆道感染是需要高度重视的。在我们中心呢，对于高位胆道梗阻，首先筛选掉不适合ERCP的病人，规避不获益的病人，比如IV型，左右多支胆管分支不通者。一定要使用预防性抗生素。需要有无菌观念。最后是要通过术前的检查，对进行引流的胆管分支进行精确的筛选，然后进行胆道减压，抽出胆汁，再注射适当的造影剂。这些都是进行造影之前需要做的。
Q3
刘奕老师：请问贺奇彬、孟文勃教授：请教贺教授和孟教授，如何评价引流效果？谢谢！
孟文勃教授：如果是我们判断在I型、II型的肝门部胆管癌和远端的胆管癌、胰头癌，然后有外压型的病变，问题不大，我们只要在术中用吸引胆汁的方式看是否引流通畅，基本上我们要留胆汁，要做肿瘤学标志物等检查，我们需要留足够的胆汁，经常都是20ml以上，这样的话，肝外就不存在问题了，所以实际上是肝内的问题。我们有做肝内胆管可视化的软件，这个软件做的图要比核磁共振好很多。由于手术引流需要引流保留段的胆管，如果把切除段的胆管引流，就没多大作用，所以有很多因素，就引流量来说，如果＞10ml都是非常好的引流效果，如果是5ml，还可以接受。此外，还要看黄疸的降低速度，如果在一周之内能不能降到mmol/L以下，这是经常用来评判引流效果的方法，谢谢！
贺奇彬教授：一方面我们观察鼻胆管引流的量，从我们的经验，如果每天能引流-ml以上，基本上一周黄疸就退得比较明显了，另外，我们前几天会比较
