肝胆管结石
肝胆管结石的病理及分型： 肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻，可见结石近段胆管扩张，管壁增厚，纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，胆管壁内平滑肌、弹力纤维、腺体减少，肉芽组织形成和溃疡修复等现象；与胆管伴行的血管常呈增生性血管炎，胆管周围纤维组织增生，形成纤维束伸入肝实质内。胆源性脓肿、胆管溃疡、肝胆管狭窄和肝实质萎缩以至于肝内胆管癌变。 肝内胆管结石多为胆色素性结石，分布无一定的规律，可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶多见，据《黄家驷外科学》将其分为以下类型： 1.弥漫型肝胆管结石结石可自肝外胆管向上堆积，直至充满整个肝内胆管。 2.散在型肝胆管结石少数的结石散布于肝胆管的某些分支内，特别常见于两个肝内胆管的汇合处之上，该处管腔较为膨大，结石可能存留于该部不易下降。 3.区域型肝胆管结石常发生于有结石梗阻或肝胆管狭窄的基础上，引流该部肝组织的肝胆管均充满结石，因而结石分布的范围可呈肝叶或肝段或半肝的区域性分布。 4.混合型肝胆管结石以上类型混合存在。
肝胆管结石的症状肝内胆管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或表现反复发作性发热、上腹轻度不适的肝内胆管炎的表现。肝胆管结石多同时合并肝外胆管结石，当存在肝外胆管结石时，临床表现与肝外胆管结石相似，典型症状是腹痛、寒战与高热及黄疸，即Charcot三联症（Charcot‘sTriad），多数病人表现为剑突下偏右绞痛，放射至右肩背部，可伴有恶心、呕吐等消化道症状，但亦有患者可完全无痛，仅感上腹闷胀不适。 单纯肝内胆管结石在无合并肝外胆管结石的病人可有以下症状：①当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或段的肝内胆管梗阻并继发感染时，发作时出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现，但病人仍无明显的腹痛和黄疸。②结石限于半肝内者不伴有黄疸或一过性轻度黄疸。部分患者可合并胆源性肝脓肿、胆汁淤积性肝硬化，胆管脓肿可穿破至膈下，形成胆漏，或穿破至肺，形成肝胆管支气管瘘。对于病史较长，反复发作胆管炎，以及消瘦、年龄在50岁以上患者，应怀疑合并胆管癌的可能。
肝胆管结石的检查急性期的检查所见与原发性胆管结石病相同。在病程早期，肝功能损害较轻。当并发严重感染时，可出现明显肝功能改变，主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高。转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步，发作时上升比较迅速；症状缓解后，下降亦较迅速；间歇期可降至正常。血清胆红素常升高。位于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般无黄疸，而双侧肝胆管结石，特别是伴有肝胆管狭窄者，则可能有持续存在的阻塞性黄疸。若梗阻和感染比较严重，黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性。凝血酶原时间延长和血清蛋白降低，仅见于肝功能受损严重的晚期患者。与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据。当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者，应考虑肝胆管结石和胆管部分性梗阻的可能。 肝胆管结石病是累及肝内外胆道及肝脏实质的复杂肝胆疾病。影像学诊断要求确定有无肝胆管结石及结石在肝内、外胆管的分布，有无肝内、外胆管狭窄，肝叶及肝段受累的部位及严重程度等。尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次胆道手术的病例，要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道X线片，才能为合理的手术方式的选择提供可靠的依据，避免手术的盲目性和术后遗留问题。近年来影像学诊断技术日益发展，完全有可能达到上述诊断要求。目前常用的影像学诊断技术有B超、CT、ERCP、PTC、T管胆道造影、术中胆道造影及术中胆道镜检查等。以下就上述影像学诊断技术，结合近年来临床应用实际情况分别介绍。 1、B超检查B超检查无创伤性、价廉，可从多个部位重复检查，可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法。结石在肝内胆管常为多发，在肝内胆管出现较强回声，表现为圆形或不规则形光团后方伴声影；肝内含结石肝管多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度，来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况，肝叶萎缩或肥大，有无胆源性肝脓肿。但由于肝胆管结石的结构特点，B超对结石辨认不如胆囊结石清晰可靠，不能提供胆树的全面图像。 2、CT扫描检查CT分辨力较高，静脉注射胆道造影剂后可使扩张肝胆管显影。因其为断面像，肝胆管呈环状或条管状低密度影，肝胆管结石可在低密度影中出现高密度影。结合B超及临床症状可作出诊断。CT可显示肝胆管囊状扩张，侧或一叶肝纤维萎缩而对侧肝叶肿大等改变。CT与B超检查一样，不能显示肝内外胆管的全貌，不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。 3、ERCP检查这是将造影剂通过十二指肠乳头，直接注入胆胰管的造影方法。还可通过内镜将造影剂经带有气囊的导管注入胆总管，充足气囊堵住胆总管，造影剂可清楚显示肝内胆管树。ERCP可清楚显示肝内、外胆管，对诊断肝胆管结石，肝内、外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度，均可提供清晰的影像诊断，其损伤性及并发症小于PTC，是当前应用最多、最可靠的诊断技术。ERCP在施行过毕氏Ⅱ式胃次全切除术患者中插管较困难。在施行过胆管-空肠Roux-en-Y吻合术患者胆道中注入造影剂易从内瘘口流失，以致显影不良，可加用气囊导管阻止造影剂流失。肝门胆管高度狭窄，导丝及导管不能进入肝胆管者，ERCP不能显示肝内胆管。存在胆汁性肝硬化门静脉高压及重度胃底、食管静脉曲张的患者宜谨慎使用，以防并发大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影剂注入胰管及存在梗阻的肝内、外胆管，诱发急性胰腺炎及急性阻塞性肝胆管炎。因此在有肝内外胆管狭窄的病例，进行ERCP检查术时，最好同时进行内镜鼻胆管引流（ENBD），以防止并发急性化脓性胆管炎。 4、PTC检查这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆肠吻合术的影响，能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后，可清楚显示肝内、外胆管，此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例，在电视下进行PTC，成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、右肝管开口严重狭窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管，此时可加左肝管穿刺造影，有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC，如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下，进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。 必须指出，PTC可引起多种并发症： （1）可诱发急性肝内胆管炎。存在肝胆管结石及肝门胆管狭窄的病例，常常存在肝内胆道感染，PTC常加重肝内感染，甚至可引起感染播散及败血症。 （2）并发胆瘘或胆汁性腹膜炎。胆管严重梗阻病例，PTC后未尽量吸出胆汁，未置经皮穿刺胆管引流（PTCD），未及时手术解除胆道梗阻可引起此严重并发症。 （3）腹腔内或肝内胆管出血，系用PTC针或导管穿破与肝胆管并行的肝动脉所致，出血可经针道流向腹腔或经动脉-胆管瘘流入胆道及消化道。 5、术中胆道造影及术中胆道镜检查经术中穿刺胆管后注入造影剂可清晰显示肝内胆管及结石分布。适应于术前未行PTC及ERCP检查，缺乏胆道清晰的X线片和术前肝管结石的定位诊断与手术中探查发现不相符合者以及不能肯定肝内胆管结石是否取净者。 术中胆道镜检查适应于：①术前未行ERCP及PTC等定位诊断；②肝内外胆管结石已经手术取出，但不能确定是否取净者；③胆管梗死或狭窄病因不明，需行活组织检查者；④因肝胆管开口变异需作选择性插管及造影者。术中胆道镜发现肝门胆管狭窄、经扩张后仍不能置入胆道镜、肝内胆管结石太多一时难以取净者，均无法进入检查。 6、磁共振成像（MRI）扫描及磁共振胆管造影（MRCP）由于MRI易受运动伪影的影响，不能明确具体的阻塞部位和性质，故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化时，可以在上述检查后联合采用MRI。最近HallCraggs使用稳定进动快速成像（PSUF）加呼吸门控技术，对40例患者作三维MR胆管造影（MRCP）并与直接胆道造影（包括PTC、ERCP、术中术后T管造影）作比较，判断有无胆道阻塞，其准确性几乎与直接胆道造影完全相似，对肝内周围部的胆管扩张、肝门部的胆管阻塞显示较直接胆道造影更为满意。 7、核素显像肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线生理性胆道造影，可显示示踪剂局限聚集在胆管系统内，观察其功能变化，故核素显像可作为探查肝内胆管结石的筛选方法之一。 8、经皮脾门静脉造影经皮脾门静脉造影可显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及门静脉系统的损害，对弥漫性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症患者，其诊断价值尤为明显，为手术方式的选择提供了依据。 上述影像学诊断技术的综合选用，对肝胆管结石的定位诊断及病变范围确定都能达到临床要求。此外还需结合手术中的全面探查及胆道探查，以选择合理的手术方式并取得满意的手术疗效。
肝胆管结石的诊断1.肝胆管结石的诊断要点 （1）病史：多有反复发作胆道感染、梗阻和寄生虫病等病史。 （2）体征：肝区叩痛明显，肝脏呈不对称肿大。伴肝外胆管结石者，急性发作期右上腹可有压痛、反跳痛和肌紧张。患者合并并发症时，出现相应的体征。 2.肝胆管结石的辅助检查 （l）实验室检查：多伴有肝功能异常，如血清胆红素、GGT、ALP等升高。急性发作期可有白细胞升高。 （2）肝胆管结石的影像学检查 1）B超首选，可发现肝内结石的部位、数量及肝脏和胆管的病理改变。术中B超的最大用途是寻找胆管结石。术中B超对胆道结石诊断的敏感性约93%、特异性约99%、阳性预测率约95%、阴性预测率约99%、总的准确率约98%。在肝内胆管结石方面，术中B超能帮助定位取石，使残石率下降，并能指导肝切除术和肝实质切开取石，提高肝内胆管结石的疗效。 2）ERCP、MRCP可显示结石的大小、数量、部位及是否合并有胆管狭窄。 3）CT、MRI对于并发胆汁淤积性肝硬化和癌变者有重要诊断价值。 肝胆管结石的鉴别诊断： 单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，应注意与肝炎、胃病等鉴别。
肝胆管结石的治疗肝胆管结石的详细治疗： 肝胆管结石的治疗： 肝胆管结石具有自己的特点：①肝胆管的位置深在，变异大；②胆树的每一级分支都有相应的血管伴行，各级肝胆管支都在肝脏实质之中；③肝内胆管的病理改变复杂而且与肝实质相关联，肝胆管的梗阻和炎症的反复发作，造成肝脏乃至全身性损害。以上特点造成了肝胆管结石治疗的困难和复杂。目前，肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科中的困难问题，它的治疗目前宜采用以手术方法为主的综合治疗。 1.手术治疗肝胆管结石手术治疗仍是主要的有效治疗手段。手术原则是：取净结石、解除狭窄、去除病灶和通畅引流。若为区域性的肝内胆管结石，主要行肝段或肝叶的切除，以防癌变。由于肝胆管结石病理改变复杂，对每个具体病例的手术处理不可能有固定的模式。术前要设计种种预案，但最后还需依术中具体探查的结果来加以合理的选择。对于周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不需手术处理。 肝胆管结石的手术方式：高位胆管切开取石（术中用胆道镜取石或Fogarty导管取石）、“Y”形管引流术。 （2）胆肠吻合术：高位胆管切开取石术后，多需行肝管或肝（胆）总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流术，它的主要目的在于扩大吻合口，利于残余结石和复发结石排除。其中尤其应强调：①任何形式的内引流术，在吻合口以上的1~2级大胆管内，不应存在梗阻因素。②吻合口要足够大，一般内径应在2cm以上。③胆肠吻合以端侧吻合为好，对于行胆肠吻合的肠襻残端，可建立皮下盲襻，利于日后检查和治疗。 （3）肝胆管结石局限于肝叶或肝段内，特别是伴有肝萎缩的，宜将病肝切除。全肝内胆管充满结石，无法取净，伴有肝功能损害且危及生命者，可施行肝移植术。 （4）肝胆管狭窄的处理：解除狭窄是肝胆管结石手术治疗的关键，外科手术主要解除一至二级肝管分支开口的狭窄，三级以上分支需行肝切除术或其他措施。据黄志强等处理肝胆管狭窄的治疗经验，可有以下情况及处理：①早期轻度狭窄，近端肝管轻度扩张，在结石清除后，一般以T管的短臂置入支撑，三个月后造影，情况改善时即予拔除。②肝门部胆管狭窄，应先将肝总管及左、右肝管狭窄切开，达狭窄部以上，取净结石，必要时，应将各肝管切开的相邻胆管成形，再行与空肠端侧吻合。③对左肝管的狭窄、结石并肝左外叶炎性病变处或纤维化萎缩，应将左外叶切除、左肝管狭窄切开，再完成胆总管、肝总管联合左肝管的大口侧侧胆肠吻合术。④对左外叶二级肝管开口狭窄，可采用左外叶肝切除术，再完成左肝内胆管与空肠的端侧吻合并肝总管、胆总管空肠的端侧吻合。⑤右肝管前支开口的狭窄，可在移去胆囊后在胆囊床切开右前叶肝管，完成与肝总管、右肝管空肠的吻合。⑥肝门部胆管狭窄切开后，若病人的胆囊尚未切除且病变不重，可利用一带血管的胆囊壁向肝门转移，与肝总管、右肝管、左肝管狭窄切开后的胆管壁成形，并在胆总管置一T管支撑。⑦左或右肝管狭窄段较长，且管壁增厚，行空肠吻合后甚易再发狭窄。此时，应做一侧或双侧“U”形管支撑，持续半年至一年，病变可望得以稳定，再行胆肠吻合。中西医结合治疗肝内胆管结石的手术治疗很难彻底，手术后需要长期服用中西医利胆药物，以保证胆汁引流的通畅，对减少结石的复发有重要的作用；术后不少病人仍有不同程度的胆管梗阻和感染等，此时应抗感染和服用利胆药物，如有梗阻、感染较严重时，仍需要再次手术以解除梗阻、引流胆道和控制感染。 3.残余肝胆管结石处理肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，但有不少病人的结石只限于肝内胆管，术中若不加以充分探查，手术时容易将结石遗漏。通过术中胆管造影和术中B超探查，可帮助残余结石的定位和取出，减少胆管残留结石的发生率。还可应用术中胆道镜检查取出深在的肝内胆管结石。肝胆管结石术后经T管造影发现胆管内残余结石，可待术后6~8周后经窦道胆道镜取石，如结石较大，可通过碎石等方法将残余结石裂碎后取出。其他治疗方法如药物溶石疗效尚不肯定。
肝胆管结石的保健1.用药遵医嘱服药，积极治疗，以免延误病情。 2.饮食宜温软、清淡、易消化；忌烟、酒、肥甘之品，保持大便通畅。 3.情志排解不良情绪，注意保持心情舒畅，避免抑郁、郁怒等不良刺激。 4.运动适当进行体育运动，以不感劳累为宜，活动中不要用力过猛，避免碰撞伤及胁肋。 5.生活起居养成健康的生活方式和行为。起居有常，避免过劳。 6.定期复诊遵医嘱定时复诊，若胁痛加剧、伴恶心、呕吐症状时应及时就医。 饮食清淡、易消化、低盐低脂，多食新鲜蔬菜水果，少食高胆固醇食物，忌食生冷、辛辣、厚腻之品。 1，肝都气滞宜食疏肝解郁之品，如萝卜、金橘、山楂、刀豆、大白菜、芹菜、冬瓜、茴香、橙子等。食疗方：胡椒、砂仁肚（胡椒、砂仁、生姜、大枣、猪肚）。 2，肝胆湿热宜食清胆利湿之品，如李子肉、茯苓、莲子、紫菜、海带等。食疗方：金钱竹叶粥。 3，肝胆脓毒宜食清热利湿解毒之品，如绿豆、荠菜、高粱、芹菜、苋菜等。食疗方：清煮或炒蚬肉。
肝胆管结石的预防平时要规律饮食，定期复查B超，了解肝内外胆道的代偿性扩张变化情况，必要时可以吃一些利胆剂，促进胆汁的排泄。 饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。
肝胆管结石的并发症肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染；；由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。 一、急性期并发症肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。 二、慢性期并发症肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。
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