汤朝晖从肿瘤异质性看肝内胆管细胞癌外科及
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汤朝晖，全志伟．从肿瘤异质性看肝内胆管细胞癌外科及综合治疗的策略选择[J]．中华外科杂志，，56（5）：-．
从肿瘤异质性看肝内胆管细胞癌外科及综合治疗的策略选择汤朝晖 全志伟
｛上海交通大医院普通外科｝
肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）占肝脏原发肿瘤的5%～15%，发病率仅次于肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。近年来，ICC的发病率呈上升趋势[1]，但由于早期确诊率低、恶性程度高，仅有10%～15%的患者可行根治性手术切除，且预后差。目前在欧洲，其他肝脏原发性肿瘤的死亡率均下降，而ICC的死亡率却大幅上升[2]。传统治疗模式对ICC的异质性及其可能存在的亚型认识不足是造成疗效不佳的原因之一。以往人们认为，HCC起源于肝细胞而ICC起源于肝内胆管上皮细胞。但混合型肝胆管细胞癌具有ICC和HCC的临床病理学及形态学特点，这表明ICC和HCC可能存在共同的细胞起源[3,4]。近年来，肿瘤细胞的多途径代谢机制研究受到广泛重视，研究结果提示其存在较大的异质性。因此我们认为，ICC细胞起源的多元化及细胞代谢多途径与肿瘤的发生发展互为因果，并与其生物学特性、临床特点的异质性密切相关。
我国胆管癌患者数量约占全世界的55%[5]，研究ICC异质性在我国具有特殊意义。我们尝试从ICC生物学特性及临床特点的异质性出发，阐述其细胞起源多元化、细胞代谢多途径等机制，对ICC进一步分型，采取个体化、规范化的精确治疗方案，改善患者预后。
一、ICC发病因素、临床及生物学特点的异质性ICC无特异性临床表现，影像学表现主要为肝脏实质占位，无明显包膜，信号或密度不均，内可见局限性胆管扩张，延迟强化等特点，CA19－9升高对诊断有一定帮助。ICC多为腺癌，浸润性生长，常侵及汇管区、血管内或神经周围，沿淋巴引流途径形成肝内转移或转移至淋巴结。ICC的免疫组化检查结果显示，CK7/CK19和黏蛋白呈阳性表达，膜上皮抗原、癌胚抗原、CK20呈部分阳性表达。
（一）流行病学及预后因素的异质性
ICC的发病率和预后因素在不同区域存在巨大差异。泰国是ICC的高发地区[6]，发病率最高可达96/10万人，加拿大的发病率最低，为0.2/10万人。泰国ICC的发病与华支睾吸虫等寄生虫感染密切相关[7]；肝内胆管结石和乙肝是我国ICC患者的重要危险因素[8]，而北美及欧洲国家ICC的发病多与硬化性胆管炎和丙肝等有关。不同地区病因和发病率的高度异质性提示ICC可能具有不同的发病机制与特殊的生物学特点。
（二）临床特性、病理学表现的异质性
根治性切除术是ICC患者获得痊愈的唯一治疗手段，但是否联合术中淋巴结清扫及清扫范围仍有争议。ICC的辅助化疗方案目前多推荐吉西他滨联合铂类[9]，但疗效欠佳，存在较大异质性。Komuta等[10]通过研究51例ICC标本发现，60.8%产生黏液，39.2%可见局灶分化的肝细胞和胆管结构混杂，提示ICC存在组织异质性。Sia等[11,12]发现，ICC可分为炎症型和增殖型，两种亚型具有不同的基因谱和临床预后，治疗应采用不同方案。日本肝癌研究组提出，ICC大体类型分为肿块型（mass－formingtype，MF）、管周浸润型（periductalinfiltratingtype，PI）和管内生长型（intraductalgrowthtype，IG）[13]。MF＋PI型ICC与黄疸（P0.01）、胆管侵犯（P0.01）、门静脉侵犯（P＝0.）、淋巴结侵犯（P＝0.）及肿瘤切缘阳性（P＝0.）相关，其复发率高于其他类型的ICC[14]。Guglielmi等[15]发现，ICC的大体类型与肿瘤生物学行为相关，IG型ICC的淋巴结转移率低于其他类型（IG∶MF∶MF＋PI∶PI＝0∶16%∶50%∶66%）。Hirohashi等[16]发现，MF＋PI型和MF型ICC的淋巴结转移率分别为80%和33%，MF＋PI型和MF型ICC的神经浸润率分别为69%和6%。Suzuki等[17]研究发现，MF型和MF＋PI型ICC的5年生存率分别为47%和0。以上研究结果均表明，不同病理类型ICC的预后存在异质性。
（三）遗传异质性
Churi等[18]分析55例ICC标本的基因谱，发现变异基因有TP53（35%）、KRAS（24%）、ARID1A（20%）、IDH1（18%）、MCL1（16%）、PBRM1（11%），其中KRAS、TP53和MAPK/mTOR变异的患者预后较差。Robertson等[19]在54例ICC标本中发现，KRAS和BRAF的突变率均为7.4%（两种基因存在排斥性），存在KRAS或BRAF变异基因的患者被确诊时均为晚期伴淋巴结转移，预后极差。
流行病学和危险因素的地域差异、临床特点和病理学表现的多样化、基因突变的多向性，均提示ICC存在巨大异质性。综合近年来的研究结果，我们认为这些特征可能与细胞起源及ICC的细胞代谢机制有关。
二、ICC细胞起源的多元化基于ICC的病理学表现，人们认为ICC可能源于肝内胆管上皮细胞的恶变。但研究结果显示，IG型ICC可能起源于胆管上皮细胞；而管周腺体细胞可癌变并具有胆管的表型，可能是另一部分ICC的细胞起源[20]，即PI型ICC。最新研究结果显示，肝细胞具有依赖细胞内Notch信号转导通路转化为ICC的潜能[21,22]。细胞中Notch的过表达可导致具有胆管癌特点的肝脏肿瘤形成[23]。运用肝细胞株示踪小鼠模型发现，分化成熟的肝细胞可转变为胆管细胞，进而形成致死性的ICC[21,22]。PI型ICC表现为富肝细胞特性，或许表明MF型ICC可能起源于肝细胞[24]。此外，ICC的部分亚型起源可能与肝多能干细胞有关，如肝前体细胞等。在向胆管上皮转化过程中，发生基因突变的肝干细胞可能会发展成为ICC。最近转录组学研究结果证明，ICC和HCC具有相同的基因组特点[12,25,26]。细胞起源的不同可以解释肿瘤临床特点的异质性，根据细胞起源可将ICC分为不同的临床分型。
尽管ICC的细胞起源尚不清楚，但我们认为ICC可起源于不同的细胞，如肝细胞、发育异常或未成熟的胆管上皮细胞、多能干细胞（肝干细胞或前体细胞）或管周腺体细胞。相同临床表型的肿瘤或许具有不同的细胞起源，依据ICC的不同细胞起源进行精确的肿瘤分子分型，或许对ICC的诊断、治疗和判断预后有重要影响。
三、ICC的多途径细胞代谢细胞代谢的改变是肿瘤的重要特征，肿瘤代谢的相关蛋白——代谢酶一直是研究的热点。代谢酶与肿瘤的发生、发展、复发及转移相关，许多肿瘤代谢相关蛋白已被用作肿瘤诊断的标志物及治疗靶点。随着代谢组学的发展，研究人员能够更系统地研究细胞癌变过程中的代谢模式。代谢酶自身的突变或代谢调控蛋白的活性变化，亦可使肿瘤细胞具有某些特征性的代谢模式。ICC多途径细胞代谢的特点，证明ICC在细胞代谢上存在着较大的异质性。
中国例ICC患者的肿瘤样本和对照样本的测序结果揭示了ICC特异性的25个突变基因，包括8个潜在的驱动基因[27]。其中编码异柠檬酸脱氢酶（isocitratedehydrogenase，IDH）的基因突变占所有ICC患者的10%～23%，提示IDH在ICC的发生发展中有重要作用。IDH是三羧酸循环的限速酶，负责催化异柠檬酸氧化脱羧转变为α－酮戊二酸。ICC中的IDH1以RC位点突变为主，IDH2以R位点突变为主。
目前IDH1突变致癌机制的研究主要集中在影响细胞代谢和干细胞分化方面：IDH1突变代谢产物2－羟戊二酸（2－hydroxyglutarate，2－HG）聚积是潜在的致癌机制，通过甲基化等作用促进肿瘤细胞的增殖和转移。2－HG有望成为判断ICC进展及预后的生物学标志物。Saha等[28]提出，ICC中IDH突变可引起2－HG表达上调，抑制干细胞核因子4α（hepaticnuclearfactor4alpha，HNF4α）的表达。HNF4α是诱导干细胞分化为肝细胞的重要因子，抑制其表达会导致肝内干细胞向胆管癌细胞分化。IDH突变基因的发现具有重要意义，可作为潜在的ICC早期诊断、预后评估和靶向治疗的标志性基因。抑制IDH获得性突变及功能改变，可能逆转表观基因甲基化并促进肿瘤细胞分化，为ICC的分型治疗提供思路。目前关于抑制IDH1基因突变而研发的AG－临床试验已经陆续开展，部分已进入3期临床试验[29]。
环氧化酶（cyclooxygenase，COX）是前列腺素合成所必需的酶，也是合成初始步骤中的限速酶，其中COX－2参与多种良恶性疾病的发生发展。体外实验和动物模型证明，选择性COX－2抑制剂能有效抑制胆管癌细胞生长和侵袭[30]。广泛用于关节炎患者的COX－2抑制剂塞来昔布，对肿瘤患者也能起到良好的协同治疗作用。如果发现肿瘤细胞中存在特定的驱动基因失活，那么用药物（通常是与代谢等相关的药物）抑制其合成致死基因即可特异性杀死肿瘤细胞。研发该类药物有望实现更有效、毒性更低的个性化癌症治疗，是抗癌药物研究的一个新方向[31]。
目前认为脂肪酸从头合成是肿瘤细胞获得脂肪酸的主要途径，而多数正常细胞的脂肪酸从头合成受到脂质饮食的抑制，优先使用外源性脂肪酸。有研究结果证实，外源性脂肪酸的摄取为ICC细胞生长所必需，提出抑制外源性脂肪酸的摄取可能成为治疗ICC的新方法[32]。异常的脂代谢对于维持ICC的生长有重要作用，干预和修正ICC细胞内的代谢异常，可为诊断、预防和治疗提供新的研究方向。
四、从ICC的异质性看治疗策略的选择ICC的临床特征和生物学特点有明显异质性，且其异质性与其细胞起源密切相关[33]。结合其临床影像学特点、大体病理分型及预后，我们推断，MF型ICC可能起源于肝细胞，其生物学特性与HCC类似；PI型ICC可能与胆管周围腺体细胞的癌变有关，可沿门静脉系统周围的淋巴、神经转移，侵袭性较强，易造成早期淋巴结转移及神经侵犯，预后较差；IG型ICC起源于真正意义上的胆管上皮细胞，恶性程度低，沿管壁环形生长，与肝门部胆管癌生物学活性类似，恶性程度相对最低，预后较好；而MF＋PI型ICC可能与肝前体细胞、肝干细胞起源有关，恶性转化能力强，恶性程度最高。多数ICC在术前通过影像学检查能够明确分型，以指导术前规划或综合治疗的选择。MF型ICC的治疗方案建议参照原发性肝细胞癌，首选外科手术治疗，尽量行解剖性肝切除；PI型和MF＋PI型ICC的治疗应尽量在解剖性肝切除的基础上，扩大肝切除范围，保证切缘阴性，同时行常规淋巴结清扫，术后辅助放化疗改善预后；IG型ICC可行解剖性肝切除，强调肝切缘及胆管切缘的阴性，尤其注意有无胆管癌栓，必要时需行胆道探查，根据术前影像学检查及术中探查情况确定是否行淋巴结清扫。但以上推荐意见仍需进一步大样本的临床及基础研究结果证实。
由于ICC异质性与多途径细胞代谢机制有关，因此，在综合治疗上，除重视与驱动基因突变相关的靶向治疗外，应根据其代谢机制的特点，通过分析ICC遗传学及分子数据（拷贝数、DNA测序、基因表达等），鉴定其合成的致死基因，开发合成致死的新算法。为ICC的综合治疗、靶向治疗提供高效、低副作用的精细、协同的联合治疗方案。
总之，通过对ICC细胞起源多元化、细胞代谢多途径的研究，建立与其临床特征、生物学特点异质性的关联，制定个体化、规范化的治疗策略、综合治疗流程，改善ICC患者预后依然是研究的方向。
（参考文献略）
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