急腹症中的路人型杀手急性梗阻性化脓性
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在急诊科混，不怕骨折车祸大出血病人，也不惧酒醉患者瞎闹腾，唯一怕的就是两类：胸痛待查和腹痛待查。前者弄不好是主动脉夹层，后者弄不好是急腹症，患者分分钟死给你看。
天气还是这么热，现在正值急腹症的高发期。提起急腹症，很多人想到的是急性阑尾炎，还有偶尔出现的令名医也束手无策的重症胰腺炎。而急腹症中还有一种疾病，看起来不如急性阑尾炎常见，病死率也没重症胰腺炎高，仿佛长着一张普通的路人脸，但是依然不能被小觑，它就是：急性梗阻性化脓性胆管炎。
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是胆道疾病患者死亡最重要、最直接的原因。病死率约为20%～23%
症状体征急性梗阻性化脓性胆管炎患者常表现为黄疸、寒战高热、腹痛（Charcot三联征），严重时甚至发生休克及神经中枢系统抑制（Reynolds五联征）
以下图典型病例作为参考（病例编号：，此病例本周限时免费，打开治趣APP即可体验学习）：
诊断要点血常规
评估患者感染情况，是否贫血及血小板减少。
胸、腹X线片
有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气。上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等。
CT扫描
不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象，有时尚可发现肝脓肿
鉴别诊断以本病例患者为例：
消化道溃疡并穿孔
患者有溃疡病史，腹肌呈板状强直，肝浊音区缩小或消失，膈下有游离气体等，此例患者既往虽有胃穿孔病史，但查体无板状腹，肝浊音界正常，腹部CT未见腹腔游离气体，故可排除此诊断
急性胰腺炎
患者常有饮酒、禁食大量油腻食物等诱因，为持续剧烈上腹痛，可伴腰背部疼痛，一般无黄疸表现，实验室胰腺生化指标升高，腹部CT可见胰腺肿胀等表现。本例患者并无明显诱因，胰腺生化结果阴性，腹部CT未见胰腺炎征象，故可排除急性胰腺炎诊断。
肝脓肿
B超、CT等影像学检查可见明显肝脓肿征象，根据患者腹部B超及腹部CT可排除此诊断。
急性绞窄性肠梗阻
患者可表现为剧烈腹痛，恶心呕吐，发热，肠鸣音消失等，本例患者虽有腹痛、呕吐、发热，但有腹泻症状，肠鸣音存在，并且腹部增强CT未见肠梗阻征象，暂可排除此诊断。
治疗方式1、非手术疗法
（1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。
（2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。
（3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。
（4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。
（5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。
经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。
2、手术治疗
手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。
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