无症状未梗阻性肾结石积极治疗,还是随访观
随着人们生活水平的改善、体检意识的增强和超声、CT等检查手段的逐渐普及，肾结石的检出率逐渐增高；作为世界三大结石高发地之一[1]，最新的研究显示，我国目前的结石发病率为6.4%（男性6.5%、女性5.1%），大概每17名成年人中就有一个结石患者[2]。但其中大部分患者是无症状未梗阻性结石，对于这类病人的肾结石，是积极干预治疗还是密切随访观察仍存在广泛争议[3-5]。支持积极干预者认为尽管患者现在是无症状未梗阻状态，但结石有增大、进展并引起集合系统梗阻甚至造成肾功能恶化的趋势；支持密切随访观察者认为该类患者大部分将长期处于稳定状态，只有少部分进展并引起症状或梗阻情况。美国泌尿外科学会（AUA）和中国泌尿外科学会（CUA）在诊疗指南中并未提及该类结石的治疗[1,6]，欧洲泌尿外科学会（EAU）的诊疗指南笼统的给出C类推荐[7]：对于无症状未梗阻性肾结石可以密切观察，必要时予以手术治疗。本文力争结合最新的研究进一步明确无症状未梗阻性肾结石的处理方案。
1、无症状未梗阻性肾结石的自然病程
目前有关无症状未梗阻性肾结石自然病程的研究绝大部分是回顾性研究，最近的结果来自英国学者[8]，共有名成年患者的个肾结石单位入组，中位年龄56岁（2/3男性），平均结石大小是10.8mm，随访5年发现14.6%的肾结石单位能自行排出，58.8%的肾结石单位没有进展仍处于随访观察阶段。年，美国学者对于名患者的个肾结石单位进行回顾性研究[9]，平均结石大小为7mm，平均随访41个月，发现28%的患者出现症状，2%的患者出现了无痛性梗阻需要外科积极干预。研究同时发现，与下盏结石相比，中上盏结石的自然排出率更高（14.5%VS2.9%）。
有关无症状未梗阻下盏肾结石的自然病程有两篇前瞻性研究[10-11]，第一篇有24例病人，平均随访52个月，平均结石大小为8.8mm，结果发现大部分病人的肾结石没有进展也不需要外科干预，33%的肾结石体积增加，11%的患者需要干预治疗。另一篇研究发现18.7%的患者需要外科干预，自然排出率为3.1%。
2、无症状未梗阻性肾结石的高危因素
2.1病人因素
考虑到尽管无症状未梗阻性肾结石中的大部分经积极随访仍处于稳定状态，但仍有约有1/4的患者出现临床症状甚至引起梗阻影响肾功能，所以部分医生主张积极治疗。目前对于哪些患者应该予以早期干预仍没有大宗病例报道，但对于一些高危病人可以考虑积极干预。如存在肾功能不全若结石梗阻将加重肾功能恶化患者、存在肾脏合并症患者（高血压、糖尿病等）、近期有生育需求的女性患者以及特殊职业患者（如飞行员、军人、长途汽车驾驶员等）[3]。研究发现，与无结石患者相比，无症状肾结石患者的生活质量更低，所以，由于患有结石而焦虑的病人也应考虑积极治疗[12]。身体情况欠佳无法耐受手术的患者应予以密切观察，必要时可给予肾脏造瘘或双J管置入；无症状的孕期妇女肾结石应密切随访观察，原因是麻醉和手术都增加了胎儿的风险。有关儿童无症状未梗阻肾结石的研究较少，DosSantos等回顾性分析了个儿童下盏无症状未梗阻结石患者[13]，发现与成人相比，儿童肾结石的自然排出率更高（53.6%），25%的患者处于无症状状态，21.4%的患者经过随访后需要外科干预。
2.2结石因素
结石所在位置是无症状未梗阻肾结石是否治疗必须要考虑的因素，研究发现，与肾盏结石相比，肾盂结石更容易进展，相对来讲不适合随访观察；Dropkin等研究发现与下盏结石相比[9]，中上盏结石更容易出现临床症状（40.6%VS24.3%），似乎提示中上盏结石应考虑积极干预治疗；但大部分的无症状肾结石位于下盏，少部分位于中上盏，下盏肾结石往往不容易自行排出，中上盏结石自行排出率更高（14.5%VS2.9%）[9]。多大直径的结石适合观察，多大直径的结石适合手术目前没有统一的标准。但研究结果提示4mm以上的成人肾结石和7mm以上的儿童肾结石随访观察后远期手术风险增高[13-15]。
2.3解剖因素
孤立肾患者的无症状未梗阻肾结石若病情允许及医生技术条件满足情况下应积极干预，原因是一旦结石自然排出过程中阻塞输尿管会导致急性梗阻影响肾功能。肾盏憩室肾结石若处于无症状未梗阻状态是否可行随访观察目前尚无临床研究，但考虑到其自发性排石引起梗阻的可能性很小，从这方面考虑密切观察是可选方案之一[16]。
3、患者参与
对于无症状未梗阻性肾结石到底是积极干预治疗还是随访观察应由泌尿外科医生和患者本人共同决定[17]，医生应充分告知患者密切观察的好处：如大部分结石处于稳定状态，只有一少部分会发生进展，也要告知患者密切观察的风险：一旦结石自行排出过程中导致梗阻可能出现急性肾绞痛甚至肾功能障碍；同时，医生也要告知干预治疗的优势：有可能一次性将结石取出，避免了远期结石增大、引起梗阻等风险，同时也要告知手术干预可能的风险：如一次手术可能无法解决问题，围手术期风险及相关可能的并发症等。
4、随访观察策略
一旦患者决定随访观察，应至少进行6~12个月的影像学评估，可选择的影像学方法包括超声、腹部平片和CT，相比而言CT的检查准确率更高[18]；对于经常需要复查的患者而言，低剂量CT是最佳的检查手段。同时，患者应进行代谢评估[6]，血尿酸升高的患者应积极调控尿酸并口服枸橼酸类排石药物有可能将结石完全融化排出。而对于高钙血症患者应排除甲状旁腺疾病的可能。同时患者应低盐饮食，控制高血压、体重等。
5、干预治疗方案
目前对于无症状未梗阻性肾结石有三种干预方案，体外冲击波碎石、输尿管硬/软镜碎石和经皮肾镜碎石取石术，比较来看，三种方法各有利弊，应根据医生个人的经验积累选择最合适的方案。年，Yuruk等学者前瞻性对94名患者进行了研究[11]，经皮肾手术31例，体外冲击波碎石31例，随访观察32例；术后3个月的结石清除率经皮肾为97%，体外碎石为55%，观察组为0%，但随访19.3个月发现经皮肾的肾脏瘢痕发生率为3%，体外碎石为16%。年，Sener等学者前瞻性的对输尿管软镜碎石、体外碎石和随访观察三组对无症状未梗阻性肾结石进行了比较[19]，三组各有50名患者，结果发现软镜的结石清除率为92%，体外震波碎石为90%（平均碎石1.48次）。
6、术后无症状性残石
目前临床上一般将术后4mm以下的结石定义为临床无意义残石，原因是4mm以下的肾结石往往可以自行排出。年，Olvera-Posada等学者研究了经皮肾术后残留结石的自然病程[20]，随访58个月发现结石大于4mm者更容易需要外科干预；相同的结论也由输尿管镜术后残留结石得出，Chew等学者进行了多中心的回顾性研究[21]，共有例输尿管镜术后无症状肾结石患者入选，发现若结石直径超过4mm则预示着结石增大风险和再手术可能性均增加。
7、结论
无症状未梗阻性肾结石是否应积极干预或密切随访仍存在争议，最新的文献研究提示，大部分结石处于稳定状态，但部分肾结石会增大、引起梗阻甚至肾功能恶化，患者应在充分了解积极干预和密切随访的优势和不足情况下选择最佳方案；随访应以低剂量CT为佳，干预治疗可选体外碎石、输尿管镜或经皮肾镜。
参考文献
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